一、 事故經(jīng)過(guò)
2000年11月28日，河南省某化肥廠(chǎng)機修車(chē)間，1號Z35搖臂鉆床因全廠(chǎng)設備檢修，加工備件較多，工作量大，人員又少，工段長(cháng)派女青工宋某到鉆床協(xié)助主操作工干活，往長(cháng)3m直徑75x 3．5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。28日10時(shí)許，宋某在主操師傅上廁所的情況下，獨自開(kāi)床，并由手動(dòng)進(jìn)刀改用自動(dòng)進(jìn)刀，鋼管是半圓弧形，切削角矩力大，產(chǎn)生反向上沖力，由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢，當孔鉆到2／3時(shí)，鋼管迅速向上移動(dòng)而脫離虎鉗，造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉動(dòng)，鋼管先將現場(chǎng)一長(cháng)靠背椅打翻，再打擊宋某臀部并使其跌倒，宋某頭部被撞傷破裂出血，縫合5針，骨盆嚴重損傷。
二、 事故原因分析
事故發(fā)生后，廠(chǎng)領(lǐng)導高度重視，對事故責任者送醫院進(jìn)行治療，廠(chǎng)安委會(huì )組織安環(huán)處、勞資處、機修車(chē)間，成立事故調查小組，對現場(chǎng)工作環(huán)境進(jìn)行查看，召開(kāi)事故分析會(huì )，查清事故責任、原因。
(1)造成事故的主要原因是宋某違反了原化學(xué)工業(yè)部安全生產(chǎn)《禁令》第八項“不是自己分管的設備、工具不擅自動(dòng)用”的規定。因為直接從事生產(chǎn)勞動(dòng)的職工，都要使用設備和工具作為勞動(dòng)的手段，設備、工具在使用過(guò)程中本身和環(huán)境條件都可能發(fā)生變化，不分管或不在自己分管時(shí)間內，可能對設備性能變化不清楚，擅自動(dòng)用極易導致事故。
(2)宋某參加工作時(shí)間較短，缺乏鉆床工作經(jīng)驗，對鉆床安全操作規程不熟：①“應用手動(dòng)進(jìn)刀，不該改用自動(dòng)進(jìn)刀”；②工件與鋼管緊固螺栓方位不對，工件未將鋼管夾緊；③宋某工作中安全觀(guān)念淡薄，自我防范意識不強。
三、事故防范措施
(1)本著(zhù)對事故“四不放過(guò)”的原則，廠(chǎng)安委會(huì )和機修車(chē)間及時(shí)組織職工，進(jìn)行事故案例現場(chǎng)教育。
(2)鉆床操作人員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)技能安全培訓，掌握一定操作技能，并通過(guò)安全考試，持有特種工《安全作業(yè)證》才能上機操作。
(3)工件與工具夾應用扳手或專(zhuān)用工具緊固牢，嚴格按照鉆床安全操作規程辦事，切莫只對表面操作程序簡(jiǎn)單了解就上機操作。
(4)工段長(cháng)在派人更換崗位工種時(shí)，首先交代本崗安全操作注意事項，特別是參加工作較短的青工。
