一、事故經(jīng)過(guò)
1998年2月7日20時(shí)46分，某化工廠(chǎng)電儀車(chē)間維修儀表工張某和李某，接受檢查維修成品車(chē)間2#高爐爐頂超壓放散閥任務(wù)后，2人立即帶上工具，趕到檢修現場(chǎng)。當班操作工楊某與趙某將控制系統由自動(dòng)改為手動(dòng)，并進(jìn)行了自動(dòng)閥開(kāi)關(guān)閥門(mén)、手動(dòng)閥開(kāi)關(guān)閥門(mén)試驗。試驗完成后，確定了故障檢修點(diǎn)，張某與楊某口頭約定不再啟動(dòng)自動(dòng)閥門(mén)。這時(shí)，張某開(kāi)始檢修，李某負責監護。23時(shí)15時(shí)，高爐原料罐已裝好原料向爐內放料開(kāi)車(chē)，于是，操作工楊某就按照常規將系統由手動(dòng)改為自動(dòng)，將自動(dòng)放散閥自動(dòng)關(guān)閉，致使液壓缸推桿下移，將正在檢修該閥門(mén)的張某的左手手指截斷4根，僅剩大拇指獨苗一個(gè)，張某頓時(shí)疼昏過(guò)去，雖被及時(shí)送醫院救治，但落下了終身殘疾。
二、事故原因
1．電儀車(chē)間儀表工張某嚴重違反設備安全檢修規程。檢修作業(yè)不辦證，也不掛“禁止啟動(dòng)”警示牌，只是與操作人員口頭協(xié)議交待一下了事。操作人員在接到開(kāi)車(chē)指令一時(shí)疏忽操作失誤，致使張某斷指受到傷害，是此次事故發(fā)生的主要原因。
2．檢修作業(yè)監護人李某嚴重失職，是個(gè)聾子耳朵——擺設。沒(méi)有盡職盡責，違章作業(yè)、違章操作沒(méi)有及時(shí)制止，視若罔聞，沒(méi)有起到一個(gè)監護人的作用，是發(fā)生此次事故的重要原因。
3．操作人員楊某嚴重違反操作法，開(kāi)車(chē)前對檢修的設備閥門(mén)不認真仔細檢查，不驗收、不確認，接到指令盲目開(kāi)車(chē)，麻痹大意，是造成此起傷害事故的另一個(gè)重要原因。
4．維修工嚴重違反設備安全檢修規程，操作人員嚴重違反操作法，說(shuō)明該廠(chǎng)安全管理不嚴格，員工安全技術(shù)素質(zhì)低，安全意識差。該廠(chǎng)重生產(chǎn)輕安全的思想嚴重，也是此起傷害事故必然發(fā)生的一條原因。
三、事故預防措施和應吸取的教訓
1．該廠(chǎng)針對這起事故，責成安全環(huán)保部門(mén)下基層蹲點(diǎn)該車(chē)間，協(xié)助該車(chē)間建立健全相配套的安全管理制度，并要求嚴格執行。加大對違章作業(yè)行為的糾查和考核力度，從嚴格到嚴厲進(jìn)而到嚴酷，加強安全責任制的層層落實(shí)。
2．在全廠(chǎng)范圍內開(kāi)展反違章作業(yè)、反違章操作、反違章行為大討論，進(jìn)行安全管理制度教育。首先從思想上進(jìn)行落實(shí)，極力消除麻痹思想，杜絕膽大、冒險、僥幸、蠻干等違章行為。
3．在生產(chǎn)操作班開(kāi)展崗位練兵活動(dòng)，重溫操作法。要求人人做到操作工六嚴格，即：嚴格執行交接班制度；嚴格執行操作法；嚴格進(jìn)行巡回檢查；嚴格控制工藝指標；嚴格遵守勞動(dòng)紀律；嚴格執行安全規定。以此提高全體員工的安全意識和增強全體員工的安全生產(chǎn)責任感。
4．嚴肅認真落實(shí)責任追究。根據事故“四不放過(guò)”原則，除查明事故原因，開(kāi)展事故現場(chǎng)教育，制訂嚴密的預防事故措施外，述對此起事故的相關(guān)責任人進(jìn)行了嚴厲的追究。以此起到對全公司員工的安全警示教育作用。
