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關(guān)于江陰市江華化工制品有限公司“7.9”重大火災事故調查報告

發(fā)布時(shí)間：2008年09月12日
作者：佚名
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1995年7月9日晚8時(shí)20分，國外合資江華化工制品有限公司發(fā)生重大火災事故，當場(chǎng)燒死1人，傷13人，后經(jīng)醫院搶救無(wú)效，又有2人死亡，不定期火面積近100平方米，直接經(jīng)濟損失40余萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，江陰市副市長(cháng)徐海峰、公安局副局長(cháng)吳祟翟、楊惠平等領(lǐng)導立即趕赴現場(chǎng)，組織火災撲救和傷員搶救善后工作。7月10日上午江陰市副市長(cháng)李立行，無(wú)錫市常務(wù)副市長(cháng)吳新雄、公安局副局長(cháng)馬志相等領(lǐng)導也相繼趕到現場(chǎng)，組織搶救善后和火災調查工作，根據無(wú)錫市人民政府領(lǐng)導的指示，成立由無(wú)錫市公安消防支隊、勞動(dòng)局、總工會(huì )、化工局、鄉鎮工業(yè)局、江陰市勞動(dòng)、公安、總工會(huì )、檢察院、化工公司等單位有關(guān)人員參加的事故調查組，對這次事故進(jìn)行了深入細致的調查。經(jīng)過(guò)事故調查組三天的艱苦工作，現已查清了這次事故的基本情況。

一、單位概況

江陰市江華化工制品有限公司位于錫澄公路西側的月城鎮馮涇村，屬中外合資企業(yè)，占地面積約1萬(wàn)平方米，現有職工135人，主要生產(chǎn)聚苯乙烯(PS)和可發(fā)性聚苯乙烯(EPS)，年產(chǎn)量均為5000噸左右。

該公司是由江陰市江城化工原料有限公司(馮徑村村辦企業(yè))與香港三聯(lián)公司于1993年12月成立，注冊資金52．8萬(wàn)美元。三聯(lián)公司老板陳志明出任法人代表、董事長(cháng)，江城化工原料有限公司經(jīng)理吳忠玉任副董事長(cháng)兼總經(jīng)理，吳建玉任副總經(jīng)理具體負責該公司。

該公司于1994年2月開(kāi)始土建，PS、EPS生產(chǎn)工藝及有關(guān)技術(shù)由原常州化工廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)趙洪標(男64歲，現已退休受聘于該公司)等人提供。廠(chǎng)區前期總平面布置由趙洪標負責規劃，由江陰南閘建筑安裝工程公司劉靜芬工程師負責設計，生產(chǎn)車(chē)間電器由無(wú)錫市化工研究設計院呂邦風(fēng)高級工程師設計，整個(gè)設備由無(wú)錫市工業(yè)設備安裝公司負責安裝。第一期四臺反應釜于1994年8月8日安裝完畢，一次性投產(chǎn)成功。第二期八臺PS及EPS反應釜于1994年12月安裝結束，1995年2月8日開(kāi)始試產(chǎn)，到4月下旬正式投產(chǎn)。現有的六臺PS和EPS反應釜可年產(chǎn)PS和EPS各5000噸左右。

二、事故經(jīng)過(guò)

1995年7月9日19時(shí)，夜班(晚7時(shí)至次日晨7時(shí))30多名工人上崗工作，至19時(shí)50分，突然停電，二分鐘后公司自備發(fā)電機啟動(dòng)供電，恢復生產(chǎn)時(shí)，當班工人發(fā)現6號釜和12號釜啟動(dòng)不起來(lái)。經(jīng)檢查，確認6號釜已結釜，12號釜可能還未結釜。為此，當班車(chē)間主任賈春祥與工藝員錢(qián)勇商量后決定對12號釜放料處理。于是PS車(chē)間5號操作工承加正立即啟動(dòng)冷卻水泵，12號釜操作工譚家昌打開(kāi)12號釜底閥放料、放料時(shí)釜內壓力為6.6kg／cm2，溫度為60℃，排放10多分鐘后確認12號釜已結釜(此時(shí)釜內壓力為4kg／cm2，溫度為40℃)，8時(shí)80分，承加正由門(mén)衛返回車(chē)間的途中，(承加正去門(mén)衛準備打電話(huà)向廠(chǎng)長(cháng)吳建玉匯報情況：門(mén)衛張福寶叫他問(wèn)清情況后再打)發(fā)現EPS車(chē)間地面發(fā)生爆燃，引燃車(chē)間內外堆放EPS和PS，化驗員夏偉群當場(chǎng)燒死，蔣敏霞等13人燒傷(名單和燒傷情況附后)。20時(shí)35分，江陰市公安消防大隊接到報警，立即出動(dòng)3輛消防車(chē)，25名指戰員，并調集澄西船廠(chǎng)、五一棉紡廠(chǎng)、長(cháng)山石油分公司專(zhuān)職消防隊3輛消防車(chē)趕赴現場(chǎng)撲救，無(wú)錫市消防支隊接到增援報告后，派出4輛消防車(chē)前來(lái)增援，經(jīng)過(guò)消防人員奮勇?lián)渚龋蠡鹩?2時(shí)40分被撲滅，保住了緊鄰的PS車(chē)間設備和周?chē)ㄖ班徑陌l(fā)電機房、苯乙烯儲罐等大量物資。

三、原因分析

該公司生產(chǎn)EPS每釜所需丁烷140kg，戌烷70kg，PS2噸，水3.5噸、肥皂液30kg,7月9日19時(shí)50分突然停電后，6號釜、12號釜先后結釜，操作工在對12號釜采取放料措施時(shí)致使大量的丁烷、戌烷氣體大量溢出，當時(shí)氣溫為30℃，相對濕度為81%，室外風(fēng)速為1m／S，車(chē)間與倉庫的防火間距內加搭涼棚，通風(fēng)條件更差，加之丁、戌烷氣體比重較大，不易散發(fā)，大量沉積于車(chē)間地表面。據目擊者承加正當時(shí)看見(jiàn)12號釜的底部和地面突然沖出一團火球，正在操作平臺上的沈敘興向下看時(shí)，突然發(fā)現車(chē)間底層發(fā)生爆炸，正在底層操作平臺上沖洗肥皂液的賈春祥也目擊地面起火，據此確認起火部位為EPS車(chē)間的底層。

根據起火部位的排查、分析造成此次事故的起火源可能是放料時(shí)產(chǎn)生的靜電、明火和吸煙、金屬撞擊產(chǎn)生的火花、不防爆沙漿機的電機及手提式縫包機在運行過(guò)程中產(chǎn)生的火花。據現場(chǎng)勘察和詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，排除靜電、吸煙和明火、金屬撞擊火花引起火災的可能性，認定是非防爆的手提式縫包機運行中產(chǎn)生的電火花引燃起火(詳見(jiàn)火災原因論定書(shū))。

四、責任分析和處理意見(jiàn)

這次火災的直接原因是由于公司末接到任何通知而被停電，造成12號釜、6號釜結釜，車(chē)間主任賈春祥、工藝員錢(qián)勇在處理12號釜結釜放料過(guò)程中，安全應急措施不力，致使丁、戌烷易燃氣體大量散發(fā)，并積聚于車(chē)間底層，形成可燃性混合氣體，遇車(chē)間內正在使用的非防爆手提式縫包機產(chǎn)生的電火花而發(fā)生大面積爆燃，引起重大火災，造成重大的人員傷亡和財產(chǎn)損失。

l、車(chē)間主任賈春祥和工藝員錢(qián)勇作為現場(chǎng)作業(yè)的指揮者，12號反應釜無(wú)法開(kāi)動(dòng)攪拌時(shí)，緊急處置不當，在無(wú)安全防范措施疏散人員和斷絕一切火種的情況下決定放料，以致釜內余的約180kg的丁烷和戌烷大量溢出，在車(chē)間內形成大量可燃性混合氣體引起火災。賈春祥、錢(qián)勇對這起事故的發(fā)生負有直責任。建議給予必要的行政和經(jīng)濟處罰。

2、公司主管設備的生產(chǎn)部經(jīng)理聶榮興，主管工藝的生產(chǎn)部副經(jīng)理史清海對安全監督管理不力，明知是易燃、易爆危險作業(yè)，且安全規程明確規定生產(chǎn)場(chǎng)所“所有照明、馬達、電機物品一律采用防爆型”，仍決定在EPS車(chē)間里使用非防爆的手提式縫包機和非防爆的電源插座，以致當車(chē)間內可燃物料放出時(shí)，手提式縫包機使用時(shí)產(chǎn)生的電火花引燃可燃氣體，造成火災。聶榮興、史清海對這起事故應負有重要責任。建議給予必要的行政和經(jīng)濟處罰。

3、自該公司開(kāi)辦以有關(guān)制度不夠完善，尤其對突發(fā)性事故的應急措施沒(méi)有明確；有的工藝規定不切合企業(yè)實(shí)際情況，企業(yè)管理不夠嚴格，尤其對作業(yè)場(chǎng)歷存在非防爆電氣設備沒(méi)有采取措施；對有關(guān)技術(shù)人員、管理人員的技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)沒(méi)有幫助提高，對職工沒(méi)有進(jìn)行認真培訓，廠(chǎng)區內物料堆放不符合規定，使得通道狹窄，火災發(fā)生后人員撤離困難，擴大了事故的嚴重后果。因此作為主持公司日常工作的副總經(jīng)理吳建玉，對這起事故應負有不可推卸的直接管理責任，公司總經(jīng)理吳忠玉也負有一定的領(lǐng)導責任。建議給予必要的行政和經(jīng)濟處罰。

五、教訓及整改措施

(一) 吸取教訓

這次事故造成了重大的人員傷亡和經(jīng)濟損失，教訓極為深刻。

l、公司雖建立了一套較嚴格的安全管理制度，但對化學(xué)危險物品的性質(zhì)缺乏真正的了解，照搬于其它工廠(chǎng)的制度，不夠完善并缺乏可操作性；

2、職工安全教育存在薄弱環(huán)節，缺乏妥善處理突發(fā)情況的能力，因此對結釜后的緊急處理情況不當，另外職工來(lái)按規定穿戴勞保用品，致使失火后造成重大傷亡；

3、擅自變更總體設計，在防爆車(chē)間內安置了非防爆的電氣設備，在消防通道上超量存放各類(lèi)物品，直接引起了火災，并在火災后擴大了損失；

4、由于化工生產(chǎn)是連續性作業(yè)，供電部門(mén)在事先沒(méi)有通知的情況下突然停電，使生產(chǎn)突然中止，造成結釜，從而引發(fā)事故的發(fā)生；

(二) 整改措施：

1、該公司如恢復生產(chǎn)或從事其它化工產(chǎn)品的生產(chǎn)必須依照有關(guān)法律、法規向有關(guān)部門(mén)報審，嚴格執行“三同時(shí)”要求，對總體布置和工藝流程等報有關(guān)部門(mén)重新審批，經(jīng)批準同意后方可進(jìn)行改造建設，竣工后經(jīng)有關(guān)部門(mén)驗收同意后方可恢復生產(chǎn)。

2、認真吸取事故教育，加強對職工的安全培訓、教育，并根據本企業(yè)的生產(chǎn)特點(diǎn)建立健全各項安全操作規程，制定事故應急方案。

3、月城鎮政府應從江華化工制品有限公司這起事故中認真吸取教訓，對全鎮所有企業(yè)逐個(gè)進(jìn)行全面、扎實(shí)的安全檢查，對查出不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)必須先停產(chǎn)后整領(lǐng)，并關(guān)停、并轉一批不具備消防安全生產(chǎn)條件的企業(yè)，狠抓安全防火措施的落實(shí)到位，消除安全生產(chǎn)工作中的盲區，防止重復事故的發(fā)生。

4、處理事故現場(chǎng)要制定防范措施，杜絕一切明火，確保安全。