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1995年5月18日下午3點(diǎn)左右，江陰市云亭鎮松橋村所屬的“江陰市松橋化工廠(chǎng)”在生產(chǎn)對硝基苯甲酸過(guò)程中發(fā)生爆燃火災事故，當場(chǎng)燒死2人，重傷5人，至19日上午又有2名傷員因搶救無(wú)效死亡。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　江陰市松橋化工廠(chǎng)前身為江陰市云亭拉絨廠(chǎng)。1992年10月10日經(jīng)江陰市經(jīng)委批準更名為江陰市松橋化工廠(chǎng)，主營(yíng)甲硫醇鈉，兼營(yíng)織布、拉絨，并于同年11月21日工商部門(mén)辦理企業(yè)法人申請變更登記注冊。1994年2月，該廠(chǎng)甲硫醇鈉停產(chǎn)，同年5月份開(kāi)始改造，轉產(chǎn)對銷(xiāo)基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期間生產(chǎn)對硝基苯甲酸。1995年2月21日，該廠(chǎng)與北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司簽訂了租賃經(jīng)營(yíng)合同，明確自1995年3月1日起至2000年2月28日由北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司租賃經(jīng)營(yíng)江陰市松橋化工廠(chǎng)。95年3月北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司派出總經(jīng)理顏冬全面負責松橋化工廠(chǎng)的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、管理、并對生產(chǎn)工藝作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬開(kāi)始投產(chǎn)。5月15日起正式投產(chǎn)。事故發(fā)生前，全廠(chǎng)職工32名，其中生產(chǎn)車(chē)間操作工人均為95年4月后新進(jìn)廠(chǎng)的外來(lái)勞動(dòng)力。

　　5月18日下午2點(diǎn)，當班生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)王全興組織8名工人接班工作，接班后氧化釜繼續通氧氧化，當時(shí)釜內工作壓力0.75MPa，溫度160℃。不久工人發(fā)現氧化釜攪拌器傳動(dòng)軸密封填料處發(fā)生泄漏，當班長(cháng)鐘文在觀(guān)察泄漏情況時(shí)，泄漏出的物料濺到了眼睛，鐘文就離開(kāi)現場(chǎng)去沖洗眼睛。之后工人劉元拾、星長(cháng)虎在王全興的指派下，用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來(lái)處理泄漏問(wèn)題，當劉元拾、星長(cháng)虎對螺母上緊了幾圈后，物料繼續泄漏，且螺栓已跟著(zhù)轉動(dòng)，無(wú)法旋緊，經(jīng)王全興同意，劉元拾將手中的2只扳手交給在現場(chǎng)的工人陳有鬧，自己去修理間取管鉗，當劉元拾離開(kāi)操作平臺約45秒鐘左右，則走到修理間前時(shí)，操作平臺上發(fā)生爆燃，接著(zhù)整個(gè)生產(chǎn)車(chē)間起火。當班工人除鐘文、劉元拾離開(kāi)生產(chǎn)車(chē)間之外，其余7人全部陷入火中，副廠(chǎng)長(cháng)王全興、工人李保榮當場(chǎng)燒死，陳有鬧、星長(cháng)虎在醫院搶救過(guò)程中死亡，3人重傷。

二、事故原因

　　1、直接原因

　　經(jīng)過(guò)調查取證、技術(shù)分析和專(zhuān)家論定，這起事故的發(fā)生，是由于氧化釜攪拌器轉動(dòng)軸密封填料處發(fā)生泄漏，生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)王全興指揮工人處理不當，導致泄漏更加嚴重，釜內物料(其成分主要是醋酸)從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產(chǎn)生的火花即發(fā)生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜發(fā)生物料泄漏，泄漏后的處理方法不當，生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)王全興違章指揮，工人無(wú)知作業(yè)。

　　2、間接原因

　　(1)管理混亂，生產(chǎn)無(wú)章可循。

　　松橋化工廠(chǎng)自生產(chǎn)對硝基苯甲酸以來(lái)，沒(méi)有制訂與生產(chǎn)工藝相適應的任何安全生產(chǎn)管理制度、工藝操作規程、設備使用管理制度，特別是北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司今年3月1日租賃該廠(chǎng)后，對工藝設備作了改造，操作工人全部更換，沒(méi)有依法建立各項勞動(dòng)安全衛生制度和工藝操作規程，整個(gè)企業(yè)生產(chǎn)無(wú)章可循，尤其是對生產(chǎn)過(guò)程中出現的異常情況。沒(méi)有明確如何處理，也沒(méi)有任何安全防范措施。

　　(2)工人未經(jīng)培訓，倉促上崗。

　　松橋化工廠(chǎng)自租賃以后，生產(chǎn)操作工人全部重新招用外來(lái)勞動(dòng)力，進(jìn)廠(chǎng)最早的在95年4月中旬，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠(chǎng)，僅當晚開(kāi)會(huì )說(shuō)說(shuō)注意事項，第二天就上崗操作。因此工人沒(méi)有起碼的工業(yè)生產(chǎn)的常識，沒(méi)有任何安全知識，不懂得安全操作規程，也不知道本企業(yè)生產(chǎn)的操作要求，根本不認識化工生產(chǎn)的危險特點(diǎn)，尤其對如何處理生產(chǎn)中出現的異常情況更是不懂。整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程全由租賃方總經(jīng)理顏冬和生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)王全興具體指揮每個(gè)工人如何做，工人自己不知道怎樣做。

　　(3)生產(chǎn)沒(méi)有依法辦理任何報批手續，企業(yè)不具備安全生產(chǎn)基本條件。

松橋化工廠(chǎng)自94年5月起生產(chǎn)對硝基苯甲酸，卻未按規定向有關(guān)職能部門(mén)申報辦理手續，生產(chǎn)車(chē)間的搬遷改造也未經(jīng)過(guò)消防等部門(mén)批準，更沒(méi)有進(jìn)行勞動(dòng)安全衛生的“三同時(shí)”審查驗收。尤其是作為工藝過(guò)程中最危險的要害設備氧化釜是94年5月非法訂購的無(wú)證制造廠(chǎng)家生產(chǎn)的壓力容器，而且連設備資料都沒(méi)有就違法使用。生產(chǎn)車(chē)間現場(chǎng)混亂，生產(chǎn)原材料與成品混放。因此，整個(gè)企業(yè)不具備從事化工生產(chǎn)的安全生產(chǎn)基本條件。

　　三、責任分析

　　1、生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)王全興在氧化釜泄漏時(shí)，處理不當，違章指揮工人帶壓緊因固螺栓，因此，王全興對這起事故的發(fā)生應負有直接責任。

　　2、北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司總經(jīng)理顏冬，自從租賃松橋化工廠(chǎng)以來(lái)，沒(méi)有制訂出各項安全管理制度及工藝操作規程就組織化工生產(chǎn)；在壓力容器等設備資料不齊全的條件下就盲目開(kāi)工，在剛進(jìn)廠(chǎng)的工人未經(jīng)安全、業(yè)務(wù)培訓就讓其倉促上崗，違反國家關(guān)于化學(xué)危險品管理條例。生產(chǎn)原材料與成品混放。因此作為松橋化工廠(chǎng)現在的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)指揮者顏冬對這起事故的發(fā)生應負有全面責任。

　　3、松橋村黨支部書(shū)記兼松橋化工廠(chǎng)法定代表人王滿(mǎn)才，在松橋化工廠(chǎng)租賃之前，在更換新品、生產(chǎn)國車(chē)間的改造時(shí)沒(méi)向有關(guān)部門(mén)申報，沒(méi)有按國家法律法規規定辦理有關(guān)手續，也沒(méi)有制訂企業(yè)各項管理制度，設備管理混亂，尤其95年1月初在向工商部門(mén)辦理企業(yè)法人94年度年檢時(shí)，仍然隱瞞本企業(yè)正在從事的對硝基苯甲酸的經(jīng)營(yíng)范圍。在租賃后，未按租賃合同協(xié)議向租賃方提供其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)所必須的一切齊全的合法手續及移交設備管理資料等。特別是在3月4日江陰磺塘一家化工廠(chǎng)發(fā)生爆炸后。江陰市政府再次布置對全市鄉鎮小化工安全生產(chǎn)專(zhuān)項治理要求，作為松橋村領(lǐng)導兼化工廠(chǎng)法定代表人，對政府布置的要求沒(méi)有貫徹執行，使松橋化工廠(chǎng)未能吸取教訓。在改造時(shí)未按國家有關(guān)規定上報和辦理合法手續，使上級有關(guān)部門(mén)沒(méi)有能夠及時(shí)發(fā)現該廠(chǎng)情況，延誤了檢查和整治的時(shí)機，導致了嚴重后果。因此，王滿(mǎn)才對這起事故的發(fā)生應負有不可推卸的領(lǐng)導責任。

　　四、處理建議

　　1、作為事故直接責任者王全興因在事故中死亡，不予追究。

　　2、作為全面負責松橋化工廠(chǎng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的顏冬，因企業(yè)管理混亂，對事故發(fā)生負有全面責任，而且這起事故后果特別嚴重，建議司法部門(mén)依法追究顏冬的刑事責任。

　　3、建議江陰市和云亭鎮有關(guān)部門(mén)對這起事故中負有不可推卸的領(lǐng)導責任者王滿(mǎn)才撤銷(xiāo)黨內外職務(wù)的處分。

　　五、事故整改措施及建議

　　這起事故的發(fā)生，造成了重大傷亡，經(jīng)濟損失慘重，尤其是發(fā)生在無(wú)錫全市鄉鎮化工企業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治期間以及全省安全生產(chǎn)月期間，影響極壞。為此，調查組認為：

　　1、松橋化工廠(chǎng)如需恢復生產(chǎn)或從事其它化工產(chǎn)品的生產(chǎn)，必須依照法律法規要求辦理一切必要的手續，認真做好“三同時(shí)”審查驗收，建立健全各項勞動(dòng)安全衛生制度，抓好全體職工的技術(shù)業(yè)務(wù)和安全培訓，并對現有設備嚴格進(jìn)行檢測檢驗，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受壓容器使用。

　　2、松橋村應該牢記“5.18”事故血的教訓，強化對全村所屬各企業(yè)的安全管理，建立村級、廠(chǎng)級安全管理網(wǎng)絡(luò )，落實(shí)各項安全生產(chǎn)責任制，并加強對企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的教育和管理。

　　3、云亭鎮政府應在松橋化工廠(chǎng)這起事故中認真吸取教訓，對全鎮所有企業(yè)進(jìn)行逐一檢查，凡不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)必須先停產(chǎn)后整頓。同時(shí)要抓好全鎮各類(lèi)性質(zhì)所有企業(yè)特別是采礦企業(yè)的安全管理工作，要教育各級領(lǐng)導增強法制觀(guān)念，認真貫徹執行安全生產(chǎn)法律法規，健全各項管理制度。狠抓措施的落實(shí)到位，消除安全生產(chǎn)工作中的盲區。

4、無(wú)錫市政府和江陰市政府應該認真總結今年以來(lái)化工企業(yè)所發(fā)生的各類(lèi)重大事故的教訓，分析當前安全生產(chǎn)工作的薄弱環(huán)節和難點(diǎn)，制訂出切實(shí)可行的對策措施，遏制各類(lèi)重大惡性事故的發(fā)生，加大安全生產(chǎn)專(zhuān)項整頓治理的力度。