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一、事故概況及經(jīng)過(guò)

日本某修造船廠(chǎng)發(fā)生一起火災事故。該廠(chǎng)修船船塢幾天前有一艘外國船籍的油船(約9萬(wàn)噸)入塢，更換側罐的外板和中央罐的船底外板。

事故發(fā)生當天，準備更換其中的左弦3號側罐(長(cháng)約40米、寬約10米、高約20米)的外板。上午在罐內裝配腳手架，然后由10個(gè)人開(kāi)始對罐內施工部分進(jìn)行清掃，把堆積在外板更換部分的休息室上的殘泥用鍬、鉤刮蔣裝在容器里，吊到船底。

下午在清掃的同時(shí)，又有6人開(kāi)始外板打眼和切割，用氣焊在外板上開(kāi)大致等間隔的換氣孔，同時(shí)進(jìn)行休息室和外板接頭的切割，氣體(乙炔和氧氣)是從甲板上的氣體轉撤器通過(guò)軟管輸入的。作業(yè)時(shí)已預先在罐底灌上水，并且是在除完泥渣的地方進(jìn)行的。

但是開(kāi)始打眼和切割約1小時(shí)后，油罐內發(fā)生火災，從事該項作業(yè)的6人和清除泥渣的1人向油罐外躲避，其中6人行動(dòng)較慢，在升降梯等處被燒死或吸入一氧化碳中毒死亡。

二、事故原因分析

油罐上部氣割或切割的火星引著(zhù)下部休息室殘留的泥渣，又引起其他處殘留的泥渣燃燒。罐底的水量少，刮落的泥渣沒(méi)有完全被水蓋住，從而引燃船底泥渣，這也是使火災擴大的原因。

該造船廠(chǎng)每天定時(shí)測定作業(yè)場(chǎng)所可燃氣體濃度及氧氣濃度，根據測定結果的規定場(chǎng)所標明是否可以進(jìn)行煙火作業(yè)，對該船3號側罐內的作業(yè)，清掃組和焊接組之間預先也商議了計劃。明火作業(yè)時(shí)，對有無(wú)形成爆炸性混合氣體充分注意到了，但對泥渣這一可燃性物質(zhì)，對它的易燃程度、應除去的量、殘存泥渣的分布狀態(tài)和使用明火場(chǎng)所的相互位置關(guān)系等則沒(méi)有從安全角度出發(fā)給予足夠的考慮。油罐維修作業(yè)中，泥渣的存在不論在安全方面還是在勞動(dòng)衛生方面，都是應經(jīng)常充分考慮的事項。象這種氣割火花引起泥渣著(zhù)火，初期滅火失敗導致火災的事例時(shí)有發(fā)生。這類(lèi)事故有時(shí)是發(fā)生在油罐內，因此不易躲避，換氣也困難，往往造成重大人身事故，為了作業(yè)安全，必須事前進(jìn)行慎重的研究。

二、這次事故存在的問(wèn)題是：

1．罐底部盛水不足。

2．消防水管雖然拉進(jìn)罐內，但負責使用的人著(zhù)火時(shí)不在場(chǎng)，未能有效地利用。

3．帶進(jìn)罐內的滅火器不夠用。

三、防止同類(lèi)事故的措施

為了防止同類(lèi)事故的發(fā)生，須采取以下措施：

1．明確清除泥渣的判斷標準和確立按該標準建立的現場(chǎng)檢查體制。

2．規定相應的煙火作業(yè)限制(包括禁止)。

3．調整作業(yè)間的聯(lián)系。

4．推行以作業(yè)指揮人員為中心的安全作業(yè)。

5．確保避難通路、避難口和按需要設置、裝備報警器。

6．配備一定數量合適的消防設備和掌握使用方法。