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一、事故基本情況

　2009年8月29日11時(shí)，武岡市火云煤礦+350m水平西一工作面通風(fēng)上山聯(lián)絡(luò )平巷發(fā)生頂板事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失 31萬(wàn)元。

　　二、事故單位概況

　?。ㄒ唬┑V井概況

　　火云煤礦位于武岡市文坪鎮雙江村，礦區內有3km鄉級公路與1865線(xiàn)公路相連，距武岡城區18km，交通比較方便。

　　火云煤礦屬武岡市16對保留礦井之一，于2000年建井，2001年簡(jiǎn)易投產(chǎn)。該礦為私營(yíng)股份制企業(yè)，礦井原始股本金共計200萬(wàn)元，其中：鄧小紅100萬(wàn)元、李文軍40萬(wàn)元、沈承武和鄧聯(lián)平各30萬(wàn)元。

　　因為資源不足，為解決礦井的接替問(wèn)題，火云煤礦在2005年申請擴界，湖南省國土資源廳以“湘采劃發(fā)[2008]0497號”文件劃定了新的開(kāi)采范圍，礦區面積為0.8344km2。

　　礦井原核定生產(chǎn)能力為3萬(wàn)t/a。2007年3月列入擴能改造，并由邵陽(yáng)市煤礦設計室進(jìn)行了技術(shù)改造初步設計和《安全專(zhuān)篇》設計，擴能改造初步設計已經(jīng)邵陽(yáng)市煤炭局予以批復，《安全專(zhuān)篇》已經(jīng)湖南煤礦安全監察局婁底監察分局批準，設計生產(chǎn)能力為4萬(wàn)t/a。

　　根據設計，礦井在北部和南部分別新掘主井、風(fēng)井，現新主井已在+370m水平落底，計劃在老井+350m水平東大巷向南掘進(jìn)與新主井貫通。事故發(fā)生前新、老井尚未貫通，系統各自獨立，事故發(fā)生在老井+350m水平的西一工作面通風(fēng)上山聯(lián)絡(luò )平巷。

　　礦井現有職工98人，其中：老井58人，新井40人。由沈承武任法人代表，負責對外協(xié)調和證照辦理等工作；霍正生任礦長(cháng)，負責礦井全面工作及老井的生產(chǎn)管理；李清錄任安全副礦長(cháng)，負責老井的安全管理工作；蔣時(shí)兵任副礦長(cháng)，負責新主、風(fēng)井的全面工作；黃建明任生產(chǎn)副礦長(cháng)，負責新主井的安全、生產(chǎn)管理工作；李世國任副礦長(cháng)，負責新風(fēng)井的安全、生產(chǎn)管理工作；陳順根任測量技術(shù)員，負責新、老井的測量、制圖等技術(shù)工作；老井由礦長(cháng)霍正生和安全副礦長(cháng)李清錄兼任安全員，配備了一名專(zhuān)職瓦斯檢查員（尹立明），另由安全副礦長(cháng)李清錄兼任一個(gè)班的瓦斯檢查員。事故當班事故地點(diǎn)的安全員和瓦斯檢查員為李清錄。

　　礦井證照：采礦許可證號為4300000520605，有效期2005年4月～2008年4月；生產(chǎn)許可證號為204305810422，有效期2007年7月6日～2008年4月1日；安全生產(chǎn)許可證號為（湘）MK安許證字[2005]0916號，有效期2005年11月6日～2008年4月30日；工商營(yíng)業(yè)執照號為4300002200292（1-1）；礦長(cháng)安全資格證號為第湘煤安字第D20040805號；礦長(cháng)資格證號為湘煤-0502085。

　　礦井采用“二•六”作業(yè)制，分別為：8.00～14.00，14.00～20.00。目前因礦井正在技術(shù)改造，沒(méi)有組織生產(chǎn)，故只安排一班作業(yè)（8.00～14.00），兩班人員輪流進(jìn)行，一天休息一天工作。老井主要安排在+350m東大巷掘進(jìn)與新主井貫通和西一、西二工作面巷道維修及系統維護。

　　礦井位于龍江向斜南段西翼文坪井田西端淺部4線(xiàn)西側，呈一單斜構造，褶皺、斷層均不發(fā)育，邊界有次級褶皺發(fā)育。礦區沒(méi)有大的斷裂，構造復雜程度屬簡(jiǎn)單類(lèi)型。該礦開(kāi)采龍江煤田文坪井田資源，礦區內賦存六個(gè)煤組共13層煤，其中5、6煤層為礦井主采煤層，4煤層局部可采；礦井+360m以下資源已采完，現開(kāi)采6煤層淺部資源。

　　4煤層為黑色，具條帶狀結構，塊狀、碎塊狀構造，煤厚0.3～0.45m，平均厚0.4m，屬較穩定型煤層。該煤層距5煤層約5～6m。頂板為黑色砂質(zhì)頁(yè)巖，富含菱鐵礦結核，易垮落，屬不穩定的一級頂板。底板為黑色頁(yè)巖，無(wú)底鼓現象。

　　5煤層呈層狀、似層狀，煤厚0.4～0.52m，平均厚度0.45m，為較穩定型煤層。具條帶狀構造，煤層內一般無(wú)夾矸，煤層結構簡(jiǎn)單。該層距6煤層6～7m。直接頂為石英粉砂巖，為標志層；底板為黑色頁(yè)巖。

　　6煤層呈層狀，厚度較穩定，煤層結構簡(jiǎn)單，無(wú)夾矸現象，煤層厚度0.4～1.05m，平均厚度0.72m，屬較穩定型煤層。煤層直接頂為淺灰色含炭質(zhì)石英粉砂巖，厚0.6～1.2m，老頂為黑色砂質(zhì)頁(yè)巖，較穩定。

　　礦井2008年進(jìn)行了瓦斯等級鑒定，根據湘煤行[2009]26號文件批復，該礦相對瓦斯涌出量為4.56m3/t，相對二氧化碳涌出量為5.04m3/t，屬低瓦斯礦井；煤塵無(wú)爆炸危險性，煤層不易自燃。

　　礦井水文地質(zhì)簡(jiǎn)單，正常涌水量10m3/h，最大涌水量20m3/h。

　　礦井老井為斜井開(kāi)拓，主斜井井口標高+384m，坡度27°，落底+348.5m，全長(cháng)78m，半圓拱砌碹支護；一號風(fēng)井為立井，井口標高+405m，落底+385m，圓形拱砌碹支護；二號風(fēng)井為立井，井口標高+391m，落底+385m，圓形拱砌碹支護。

　　礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機械抽出式。一號風(fēng)井和二號風(fēng)井各裝備二臺型號為YBK56-Ⅱ-6-NO12、電機功率為15kW的軸流式風(fēng)機，其中：一臺工作，一臺備用。額定風(fēng)量為480～1260m3/min。實(shí)測礦井總進(jìn)風(fēng)量580m3/min，總回風(fēng)量630 m3/min，其中一號風(fēng)井回風(fēng)量350 m3/min，二號風(fēng)井回風(fēng)量280 m3/min。

　　礦井采用雙回路供電，主電源一路來(lái)自武岡市大圳35kV變電所，另一路來(lái)自武岡市電力公司，采用10kV架空線(xiàn)輸送到礦，礦井安裝二臺S9-200/10/0.4型變壓器供電。

　　老井主斜井使用JT-800/630B型絞車(chē)串車(chē)提升，配套電機功率為22kW，礦車(chē)型號U-0.75m3；運輸大巷為人力推車(chē)。

　　礦井沒(méi)有建立獨立的排水系統，礦坑水通過(guò)采空區自流到中心煤礦排水井，由中心煤礦集中排水，火云煤礦支付一定的排水費用。

　　礦井安裝了一套KJ－70型安全監控系統。

　?。ǘ┦鹿实攸c(diǎn)基本情況

　　事故發(fā)生在老井西一工作面通風(fēng)上山聯(lián)絡(luò )平巷往里8 m處的維修地點(diǎn)。

　　礦井在西一工作面開(kāi)工前，編制了《西一工作面掘進(jìn)作業(yè)規程》。

　　礦井為一個(gè)水平開(kāi)采，分東、西二翼布置，在東、西大巷交岔口的西大巷往里360m處向左、右兩邊開(kāi)門(mén)布置西一、西二石門(mén)。西一石門(mén)運輸巷長(cháng)100m，在石門(mén)交岔點(diǎn)往里40m處揭露6煤層，6煤厚0.6m，傾角30°。在6煤底板巖石中布置三條上山，上山間距20m，分別為溜煤、行人、通風(fēng)上山。6月3日開(kāi)始掘溜煤上山和行人上山，掘進(jìn)26m見(jiàn)6煤后開(kāi)門(mén)掘聯(lián)絡(luò )平巷，聯(lián)絡(luò )平巷沿6煤布置，7月5日兩上山貫通。6煤層頂、底板均為含炭質(zhì)成份較高的黑色頁(yè)巖，局部含粉砂成份，易垮落。

　　通風(fēng)上山于7月9日開(kāi)門(mén)掘進(jìn)，斷面為直徑1m的圓形裸體巷道，全長(cháng)26m，平均坡度為85°。7月28日，通風(fēng)上山見(jiàn)6煤后往東開(kāi)門(mén)掘聯(lián)絡(luò )平巷與溜煤上山貫通。至事故發(fā)生時(shí)，溜煤上山沿6煤向西掘聯(lián)絡(luò )平巷4m，通風(fēng)上山沿6煤向東掘聯(lián)絡(luò )平巷12m，兩上山尚差4m貫通。聯(lián)絡(luò )平巷采用梯形木棚支護，巷道上寬1.0m、下寬1.4 m、高1.2m，支護材料為φ12cm的圓木。

　　8月8日，因文坪鎮一個(gè)幼兒園發(fā)生鉛中毒事件，武岡市責令文坪鎮所有煤礦全部停產(chǎn)整頓。8月26日，武岡市煤炭局通知火云煤礦，8月31日到該礦進(jìn)行復工安全檢查。于是，火云煤礦于8月28日由礦長(cháng)組織進(jìn)行了全井安全大檢查。檢查中發(fā)現，西一工作面通風(fēng)上山聯(lián)絡(luò )平巷往里7m處連續三根支架頂梁斷裂，巷道支護變形。

　　8月29日，礦井根據安全檢查的情況，安排肖正光、肖正紅、肖正平三人對西一工作面通風(fēng)上山聯(lián)絡(luò )平巷進(jìn)行維修，維修過(guò)程中發(fā)生了冒頂事故，造成一人死亡。詳見(jiàn)事故現場(chǎng)示意圖。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程

　　2009年8月29日8時(shí)，礦長(cháng)霍正生主持召開(kāi)了進(jìn)班會(huì )。當班進(jìn)班25人，共安排5個(gè)作業(yè)地點(diǎn)，其中：東大巷掘進(jìn)6人，西二運輸石門(mén)軌道維修3人，西一工作面溜煤、行人上山維修各3人，西一工作面通風(fēng)上山聯(lián)絡(luò )平巷維修3人（肖正光、肖正紅、肖正平），運輸班5人，管理人員2人（安全副礦長(cháng)李清錄、瓦檢驗員尹立明）。因為安全副礦長(cháng)李清錄兼任安全員和瓦斯檢查員，負責西一工作面三條上山的安全檢查和瓦斯檢查，所以李清錄先于作業(yè)人員下井對西一工作面溜煤、行人上山和通風(fēng)上山聯(lián)絡(luò )平巷維修地點(diǎn)進(jìn)行了安全檢查和瓦斯檢查，沒(méi)有異常情況。之后去了其他地點(diǎn)檢查。事故發(fā)生前，李清錄正在西二維修地點(diǎn)檢查。

　　9時(shí)，肖正光三人將維修材料下放到井底后一同下井。三人來(lái)到西一工作面行人上山聯(lián)絡(luò )平巷往里7m處開(kāi)始維修，由大工肖正光進(jìn)行支架，小工肖正平協(xié)助，小工肖正紅負責搬運材料，運輸班負責在下山口裝運矸石。

　　肖正光在第一排斷棚前支好一架新棚后，感覺(jué)累了，叫小工肖正平去架第二架棚子（維修方法采用架新棚加強支護，對斷棚不予拆除）。當肖正平挖掘上幫柱窩時(shí)，巷道頂部突然垮落將其壓埋。

　　事故發(fā)生后，肖正光立即清扒垮落的矸石救人，同時(shí)叫肖正紅下去找人求救，肖正紅立即將事故情況告訴在下山口裝運矸石的運輸班班長(cháng)鄧連富，鄧連富趕緊跑去向安全副礦長(cháng)李清錄報告，同時(shí)，通知沿途的作業(yè)人員趕往事故地點(diǎn)救援。11時(shí)10分，李清錄接到事故報告后，立即叫上西二運輸石門(mén)的維修人員一同趕往事故地點(diǎn)救援。

　　李清錄等救援人員趕到事故地點(diǎn)時(shí)，發(fā)現聯(lián)絡(luò )平巷往里8m處的巷道被垮落的矸石堵塞，冒落的矸石呈自然安息角堆積，巷道被全部堆滿(mǎn)。李清錄立即指揮溜煤上山作業(yè)的大工羅選長(cháng)、羅選政等人在平巷內清理垮落的矸石，并將矸石運至行人上山內，安排運輸班的人員將上山滑溜下來(lái)的矸石裝入礦車(chē)運到井底絞至地面，同時(shí)，安排維修工羅飛建向地面匯報事故情況。

　　救援人員清理了約5分鐘，在巷道上幫新支架的棚腿邊發(fā)現了肖正平，其頭朝外、面朝下蹲坐在地，人已死亡。清理矸石過(guò)程中，巷道頂部的矸石繼續掉落，且有三塊長(cháng)約1m、寬1m 、厚0.3 m的大矸石將肖正平壓住，施救難度很大。于是，救援人員采用鋼鑿將大矸石鑿爛的方法進(jìn)行搶救。

　　12時(shí)，維修工羅飛建趕到地面向法人代表沈承武匯報了事故情況，沈承武接到事故報告后，立即打電話(huà)通知礦長(cháng)霍正生，并向主要股東鄧小紅匯報，要鄧小紅打電話(huà)向“120”急救中心求救。

　　沈承武在地面安排完搶救事宜后隨即下井參加救援，礦長(cháng)霍正生接到事故電話(huà)后，于13時(shí)20分趕到礦里并立即下井參加搶救。

　　16時(shí)，井下救援人員向地面報告肖正平已死亡。18時(shí)，遇難者肖正平被救出井。致此，搶救工作結束。本次事故導致一人死亡，垮倒支架4架，垮落長(cháng)度3.2m，搶救時(shí)共清理矸石約14噸。

　　四、事故性質(zhì)及原因

　　(一)事故直接原因

　　1.聯(lián)絡(luò )平巷沿6煤布置，煤層頂、底板均為炭質(zhì)頁(yè)巖，易垮落；煤層賦存條件發(fā)生變化，傾角增大至30○；巷道密布，應力集中；由于礦井停產(chǎn)放假，巷道支護出現斷梁變形后長(cháng)時(shí)間失修，斷裂的支架支撐力減弱，頂板巖層逐漸開(kāi)裂離層松動(dòng)。

　　2.小工肖正平擅自變換工種充當大工，維修作業(yè)時(shí)違章操作，在沒(méi)有采取抬櫨、支點(diǎn)柱或架設前探支護等加強支護措施的情況下挖柱窩敲動(dòng)支架，使得頂部原已離層松動(dòng)的矸石突然冒落，將其當場(chǎng)壓埋至死。

　　(二)事故間接原因

　　1、安全指令不落實(shí)，現場(chǎng)管理不到位。一是當班大工沒(méi)有按礦里的要求事先對已折斷的支架抬櫨、支設點(diǎn)柱加固；二是特殊地段維修作業(yè)時(shí)沒(méi)有安排專(zhuān)人觀(guān)察頂板壓力變化情況，安全生產(chǎn)管理人員沒(méi)有在現場(chǎng)盯崗指揮，不能及時(shí)制止違章作業(yè)。

　　2、勞動(dòng)組織管理不嚴格。危險區域施工只安排了一名大工，人員安排不合理；大、小工隨意變換工種崗位，小工不具備大工的基本操作技能。

　　3、隱患排查處理不及時(shí)。礦里長(cháng)時(shí)間停工放假后沒(méi)有對通風(fēng)上山聯(lián)絡(luò )平巷進(jìn)行抬櫨加固，巷道支架折斷嚴重變形后沒(méi)有及時(shí)維修消除事故隱患。

　　4、技術(shù)管理不到位。西一工作面上山和平巷掘進(jìn)編制的作業(yè)規程沒(méi)有針對性，且沒(méi)有組織施工人員貫徹學(xué)習；通風(fēng)上山和聯(lián)絡(luò )平巷維修施工前未編制專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)措施，作業(yè)人員無(wú)章可循；巷道布置不合理，上山坡度達85○，通風(fēng)行人不便，發(fā)生冒頂后增大了求援難度。

　　5、安全機構不健全，安全生產(chǎn)管理人員和特殊工種配備不足。一是新、老井分開(kāi)管理，老井只配備了一個(gè)安全副礦長(cháng)，安全生產(chǎn)管理人員配備不足；二是沒(méi)有配備專(zhuān)職技術(shù)負責人；三是全礦只配備了一個(gè)瓦斯檢查員，沒(méi)有配備專(zhuān)職值班長(cháng)和專(zhuān)職安全員，礦長(cháng)和安全生產(chǎn)副礦長(cháng)兼任安全員、瓦斯檢查員和值班長(cháng)，現場(chǎng)安全監管難以到位。

　　6、安全教育培訓不到位。一是部分安全生產(chǎn)管理人員資格證和特殊工種操作證過(guò)期沒(méi)有及時(shí)復訓；二是新工人入礦前沒(méi)有按要求進(jìn)行72小時(shí)強制性教育培訓，全員沒(méi)有按要求進(jìn)行輪訓，從業(yè)人員安全意識淡薄、安全素質(zhì)差、自?；ケＤ芰θ?。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調查認定,這是一起責任事故。

　　五、責任認定及處理建議

　　(一)建議不再追究責任的人員

　　1、肖正平，農民工，當班小工。安全意識淡薄，違章作業(yè)，直接導致事故發(fā)生。對事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　 (二)建議給予黨紀和政紀處分的人員

　　2、肖正光，農民工，當班大工。沒(méi)有按礦里的要求事先對已折斷的支架抬櫨、支設點(diǎn)柱加固，且與小工隨意變更崗位。對事故發(fā)生負主要責任。根據《勞動(dòng)合同法》第三十九條規定，建議由火云煤礦予以辭退。

　　3、李清錄，安全副礦長(cháng)。安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，現場(chǎng)管理不到位，沒(méi)有及時(shí)消除事故隱患，職工安全教育培訓不到位。對事故負主要責任。根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議撤銷(xiāo)安全生產(chǎn)管理人員資格證，比照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議撤銷(xiāo)安全副礦長(cháng)職務(wù)。

　　(三)建議給予行政處罰的責任單位和人員

　　4、霍正生，礦長(cháng)。安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，安全管理機構設置不全，安全管理人員和特種作業(yè)人員配備不足；現場(chǎng)管理不到位，事故隱患排查處理不及時(shí)；維修作業(yè)沒(méi)有組織編制安全技術(shù)措施。對事故負重要責任。根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局依法給予行政處罰。

　　5、沈承武，法人代表。安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，安全投入不到位，安全管理機構設置不全，安全管理人員和特種作業(yè)人員配備不足。對事故負重要責任。根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局依法給予行政處罰。

　　6、火云煤礦存在安全管理機構設置不全，安全教育培訓不到位，事故隱患排查處理不及時(shí)，技術(shù)管理不到位，安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)等重大事故隱患，且發(fā)生了“8.29”頂板事故。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局依法給予行政處罰。

　　六、防范措施

　?、鍙娀踩逃嘤?。每位新入井的工人必須進(jìn)行不少于72小時(shí)強制性安全教育培訓，全員必須按要求進(jìn)行定期輪訓，并經(jīng)考試合格，保證從業(yè)人員具備必要的煤礦安全知識，熟悉本礦自然災害的特點(diǎn)，掌握本崗位的安全操作技能?？荚嚥缓细裾卟坏蒙蠉?。

　?、娼⒔∪V井安全生產(chǎn)責任制，嚴格考核機制，全面落實(shí)安全生產(chǎn)管理人員安全責任，做到有令必行、有禁必止。嚴厲懲治違章指揮和違章作業(yè)行為。

　?、鐕栏衤鋵?shí)礦領(lǐng)導下井帶班制度。每班必須安排一名礦領(lǐng)導下井帶班作業(yè)，與工人同進(jìn)同出，及時(shí)排查處理事故隱患，堅決做到隱患不消除、措施不落實(shí)不作業(yè)。

　?、鑷栏窦夹g(shù)管理。根據井下各作業(yè)區域的特點(diǎn)，特別是在巖性較差、應力集中地段內進(jìn)行掘進(jìn)和維修作業(yè)時(shí)，必須及時(shí)制定并落實(shí)安全技術(shù)措施、及時(shí)采取特殊加固措施加強支護；科學(xué)合理部署采、掘工作面，井下巷道布置應盡量避開(kāi)斷層破碎帶和應力集中帶，主要行人和通風(fēng)巷道不得采用天眼布置。

　?、閲栏瘳F場(chǎng)管理。交岔點(diǎn)、破碎帶、應力集中帶等特殊地段作業(yè)時(shí)，必須有安全生產(chǎn)管理人員現場(chǎng)盯崗把守，及時(shí)處理事故隱患和制止違章作業(yè)。

　?、杲∪V井安全生產(chǎn)管理機構，根據礦井安全生產(chǎn)的需要配齊配足安全生產(chǎn)管理人員、專(zhuān)職技術(shù)負責人和特種作業(yè)人員，并嚴格做到持證上崗。

　?、胛鋵忻禾烤謶哟髮γ旱V的安全監管和技術(shù)指導，督促煤礦加快支護改革進(jìn)程，選擇符合武岡市煤礦特點(diǎn)的支護方式和支護材料，加強頂板管理，有效遏制同類(lèi)事故的重復發(fā)生。

　?、烀旱V必須立即停止技改施工。根據礦井存在的重大隱患制定切實(shí)可行的整改方案，明確整改項目、整改時(shí)限、整改范圍，落實(shí)整改責任人、整改資金、安全技術(shù)措施和應急預案，并將整改方案上報武岡市煤炭局備案。2009年9月30日前煤礦必須將上述防范措施和礦井存在的事故隱患整改到位，由武岡市煤炭局復查驗收。并將復查驗收情況報湖南煤礦安全監察局婁底監察分局備案。必須依法重新取齊所有證照后，礦井方可恢復生產(chǎn)。