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一、事故經(jīng)過(guò)

2007年4月23日9時(shí)30分左右，煉鋼分廠(chǎng)行車(chē)作業(yè)區作業(yè)長(cháng)陳xx打電話(huà)通知設備一車(chē)間點(diǎn)檢作業(yè)長(cháng)陳xx:“渣跨2號行車(chē)主鉤閘架需更換“;陳xx接通知后，將書(shū)面檢修任務(wù)單交給點(diǎn)檢員丁X后，來(lái)到檢修作業(yè)長(cháng)馬XX(準備作業(yè)長(cháng))辦公室，口頭告訴馬XX:“做好檢修的備件準備工作，具體檢修時(shí)間等通知“;之后，陳XX以電話(huà)形式向車(chē)間生管組唐XX、陳XX匯報了渣跨2號行車(chē)需檢修情況;馬XX安排潘XX(準備作業(yè)長(cháng))負責該項檢修任務(wù)。

13時(shí)左右，陳XX與程XX協(xié)商好15時(shí)左右檢修2號行車(chē)，協(xié)商后陳xx通知點(diǎn)檢員丁X、馬xxl5時(shí)到檢修現場(chǎng)。14時(shí)50分左右，潘xx帶領(lǐng)3名起重工，何xx、李x、周xx和2名鉗工李XX、仇x x來(lái)到渣跨2號行車(chē)檢修現場(chǎng);潘XX與正在行駛的2號行車(chē)的行車(chē)工吳秀明取得聯(lián)系，讓他把行車(chē)停到檢修的指定位置(24柱處)，同時(shí)，潘 xx安排周XX、李x在行車(chē)下方地面負責卷?yè)P和備件的調運;李x x、仇XX負責舊閘架的拆卸和新閘架的安裝;何XX在行車(chē)上負責行車(chē)定位及行車(chē)上舊閘架的更換吊運;潘XX布置完成任務(wù)后，交代了安全注意事項隨何XX、李XX、仇XX一同爬上走梯，三人在行車(chē)平臺走道上再次與行車(chē)工吳XX取得聯(lián)系，讓他將行車(chē)停穩，待行車(chē)停穩后，4人登上行車(chē)，并從行車(chē)工吳秀明手上接過(guò)操作牌;4人站在行車(chē)的東端梁上，等待起重工李x指揮行車(chē)將新的閘架從叉車(chē)上吊下。

新閘架從叉車(chē)上吊下后，行車(chē)的指揮權由李x轉交給行車(chē)上的何xx指揮，何XX站在行車(chē)小車(chē)的東南角指揮行車(chē)定位，定位后，何xx喊了一起“好”(停在24柱處)后，潘XX、

李x、仇XX從端梁上下到北側橋梁上，潘勁松在北側橋梁上將吊具放下準備進(jìn)行吊運輔助工具;李xx，仇xx準備從北側橋梁上到行車(chē)小車(chē)上折卸舊閘架;就在此時(shí)，三人突然聽(tīng)到一聲響，李xx看見(jiàn)何春江從行車(chē)的電阻箱處墜落下去(高約10米);何xx摔在地面堆放的推渣器上，在場(chǎng)人員趕緊將何x x(男，35歲)從推渣器上抬下，送往市中心醫院進(jìn)行搶救，終因搶救無(wú)效于當日16時(shí)左右死亡。

經(jīng)市公安局法醫鑒定，何xx系顱腦損傷死亡。

二、事故類(lèi)別：高處墜落

三、事故的原因及性質(zhì)

(一)直接原因

何xx在做行車(chē)檢修準備作業(yè)過(guò)程中，從行車(chē)電阻箱處墜落是這起事故的直接原因。

(二)間接原因

I、行車(chē)檢修作業(yè)管理制度不完整。

2、少數職工高空作業(yè)自我防護意識差，安全意識不強;

3、檢修現場(chǎng)安全監護不力，安全交底不細，現場(chǎng)檢查確認不夠。

(三)事故性質(zhì)

這是一起責任事故。

1、起重工何xx自我防護不強，高空作業(yè)末戴安全帶，對這起事故負有直接責任。

2、設備一車(chē)間檢修作業(yè)區作業(yè)長(cháng)潘xx(準備作業(yè)長(cháng))現場(chǎng)安全監督不力，安全交底不細，對這起事故負有重要責任，建議給予行政記過(guò)處分。

3、第二鋼軋總廠(chǎng)設備一車(chē)間對職工的安全教育不夠，檢修現場(chǎng)安全檢查不力，對這起事故負有管理責任，建議第二鋼軋總廠(chǎng)給予設備一車(chē)間主任政警告處分。

4、第二鋼軋總廠(chǎng)對現場(chǎng)監督檢查不力，職工安全教育不夠，對這起事故負有領(lǐng)導責任，建議馬鋼股份公司責成第二鋼軋總廠(chǎng)向馬鋼股份公司作出深刻檢查，馬鋼股份公司給予其通報批評。

5、對這起事故的其他相關(guān)責任人，建議第二鋼軋總廠(chǎng)給予相應的處理。

四、防范措施

1、針對這起事故，認真吸取經(jīng)驗教訓，舉一反三，深入開(kāi)展“反違章、反違紀、反事故“活動(dòng)，強化職工安全意識，增強職工的自我防范能力;

2、進(jìn)一步規范崗位標準，強化標準化作業(yè)，教育職工嚴格執行安全操作規程，做到標準化作業(yè);

3、加強危險區域檢修作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，完善危險作業(yè)區域管理制度，在檢修前制定檢修方案，方案由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行交底，檢修作業(yè)過(guò)程加強人員監護;

4、加強危險區域檢修作業(yè)現場(chǎng)的安全檢查和巡查，對現場(chǎng)發(fā)現的不安全因素，要及時(shí)進(jìn)行糾正;并對糾正情況進(jìn)行跟蹤驗證;

5、按照體系運行的要求，加強對檢修現場(chǎng)的危險源辨識和確認工作，同時(shí)做好檢修現場(chǎng)中、高度危險源的防范工作，確保作業(yè)現場(chǎng)的人身安全。