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　　一、基本情況

　　寺河礦洗煤廠(chǎng)共有5個(gè)末煤倉，每個(gè)末煤倉直徑15m，儲煤深度23m。為了除塵，每個(gè)煤倉安裝有2臺除塵器，下部為除塵裝置，上部為抽排風(fēng)機，通過(guò)一根直徑450mm的鋼管排出倉外。根據國家環(huán)境監測部門(mén)的規定，需在煤倉除塵器排風(fēng)管道上開(kāi)直徑80mm孔安裝環(huán)保監測探頭，洗煤廠(chǎng)根據要求，計劃用氣割的方法在排風(fēng)管道上開(kāi)孔，并制定了燒焊措施，決定在2002年8月9日8：30—11：30施工。氣割前2#煤倉煤位距倉口2m左右，由于該倉洗末煤沒(méi)有流向，已在倉內儲存約34小時(shí)。

　　二、事故經(jīng)過(guò)

　　2002年8月9日早班，寺河礦洗煤廠(chǎng)按計劃對2#末煤倉除塵器排風(fēng)管進(jìn)行氣割，安裝監測探頭，廠(chǎng)部決定由技術(shù)副廠(chǎng)長(cháng)劉志剛負責，并現場(chǎng)跟班指揮，李晚屯為氣割技術(shù)負責人，羅元為安全負責人。8月9日8點(diǎn)洗煤廠(chǎng)燒焊措施審批后，劉志剛將措施帶回洗煤廠(chǎng)交給了技術(shù)負責人李晚屯，李晚屯又轉交給了鉗工班班長(cháng)劉字亮，劉字亮接到措施后，安排羅元為燒焊負責人，并派周晉生協(xié)助氣割，隨即將措施交給了羅元。洗煤廠(chǎng)從8點(diǎn)開(kāi)始做燒焊前的準備工作，11：10準備好。同時(shí)，通風(fēng)工區接到洗煤廠(chǎng)燒焊措施后，安排劉小占為燒焊專(zhuān)職瓦檢工，并向其貫徹了燒焊措施。劉小占約8:00左右到達洗煤廠(chǎng)末煤倉，檢查了1—5#倉的瓦斯，瓦檢儀輔助管伸入倉口下約1米，各倉瓦斯濃度分別為0.18%、0.24%、0.16%、0.42%、0.22%。此時(shí)，洗煤廠(chǎng)還沒(méi)有做好燒焊的準備工作，劉小占又到洗煤廠(chǎng)其它各地點(diǎn)檢查瓦斯，于10:40返回末煤倉，又對燒焊地點(diǎn)附近瓦斯進(jìn)行了檢查，濃度為0.4%。在瓦檢員還未對2#倉內的瓦斯進(jìn)行檢查的情況下，11時(shí)15分，劉志剛上到2#末煤倉，問(wèn)劉小占能不能開(kāi)始燒焊，劉小占說(shuō)能。此時(shí)，劉志剛、劉小占按措施要求用水將燒焊地點(diǎn)下的地板澆濕，羅元便點(diǎn)著(zhù)了割槍?zhuān){試好火焰開(kāi)始在預先畫(huà)好的圓圈上氣割，剛燒了一個(gè)1mm左右的小孔，就發(fā)生了瓦斯燃燒事故，造成2人面部輕度燒傷，隨后立即送醫院治療。

　　三、事故原因

　?、?#末煤倉煤體涌出瓦斯，造成瓦斯積聚，燒焊火星引燃管路中的瓦斯，繼而引燃2#末煤倉中的瓦斯，是事故發(fā)生的直接原因。

　?、仆L(fēng)工區瓦檢工沒(méi)有按措施認真檢查倉內瓦斯，盲目許可燒焊，是事故發(fā)生的主要原因。

　?、谴胧┚幹撇粐烂苡新┒?，沒(méi)有把倉放空后再燒焊的基本要求納入燒焊的措施內，是事故發(fā)生的重要原因。

　?、认疵簭S(chǎng)對瓦斯管理重視不夠，安排燒焊工作不嚴不細，措施規定的技術(shù)負責人未到現場(chǎng)把關(guān)，是此次事故發(fā)生又一重要原因。

　?、上疵簭S(chǎng)對職工教育不夠，瓦斯意識差，措施貫徹不認真，落實(shí)不到位，是事故發(fā)生的又一原因。

　?、释L(fēng)工區作為“一通三防”的主管部門(mén)，對洗煤廠(chǎng)的瓦斯管理和檢查有漏洞，是造成此次事故的重要管理原因。

　?、税脖O科對洗煤廠(chǎng)的瓦斯管理監督檢查不到位，是此次事故發(fā)生的原因之一。

　?、痰V領(lǐng)導對職工安全教育不夠，職工瓦斯意識差，也是此次事故發(fā)生的原因之一。

　　四、防范措施

　?、艑ο疵簭S(chǎng)的瓦斯管理要象對井下瓦斯管理一樣，同等對待，同等重要，提高對洗煤廠(chǎng)的瓦斯管理意識，煤流到哪里，瓦斯檢查到哪里，措施就落實(shí)到哪里。洗煤廠(chǎng)和通風(fēng)工區制定具體的管理辦法，納入礦井瓦斯管理制度和各工種的操作規程中。

　?、凭?、下所有煤倉上、下口，需要進(jìn)行燒焊時(shí)，必須把煤倉放空進(jìn)行通風(fēng)，排除瓦斯，瓦斯降到0.5%以下時(shí)，方可燒焊。

　?、菍?、下所有煤倉安裝瓦斯自動(dòng)抽排裝置，通風(fēng)工區和洗煤廠(chǎng)要在8月15日前將已經(jīng)定貨的全部安裝完，調試正常;沒(méi)有定貨的末煤倉要抓緊定貨，及時(shí)安裝，落實(shí)責任，加強管理。

　?、葘σ幊痰囊唤坏兹Y合，初審、會(huì )審、學(xué)習、貫徹執行集團公司文件規定，對各類(lèi)安全技術(shù)措施由牽頭會(huì )審單位制定編制標準，所有規程措施必須有瓦斯管理的內容，體現瓦斯管理優(yōu)先的原則。

　?、芍攸c(diǎn)工程、零星工程、非正規的作業(yè)工程，必須有隊(區、站、廠(chǎng))長(cháng)、書(shū)記、安全負責人、技術(shù)負責人，現場(chǎng)跟班，落實(shí)措施，嚴格把關(guān)。

　?、蕦ο疵簭S(chǎng)煤倉的瓦斯檢查，必須在每個(gè)煤倉上口設置能夠全面真實(shí)反映煤倉瓦斯情況的檢查孔，瓦檢員必須把足夠長(cháng)的輔助管伸入煤倉詳細檢查瓦斯，并認真記錄，匯報調度室，在調度日報、瓦斯日報上體現。

　?、讼疵簭S(chǎng)職工上崗時(shí)嚴禁穿化纖衣服，按規定統一著(zhù)裝，并嚴禁攜帶煙草和點(diǎn)火物品。

　?、贪狀I(lǐng)導和包隊科室每月最少參加一次所包區隊的安全會(huì )，繼續加強對職工瓦斯意識和安全意識的教育，真正把瓦斯優(yōu)先的原則體現在職工舉手投足之中，把五大自然災害的防范措施落實(shí)到具體工作中、現場(chǎng)操作上。

　?、陀砂脖O科牽頭，有關(guān)單位配合，對井上凡是涉及瓦斯的地方進(jìn)行一次全面的大檢查，對查出的隱患立即進(jìn)行整改。

　?、握J真學(xué)習落實(shí)《寺河礦重特大安全事故應急處理預案》，在處理事故時(shí)必須按預案規定的程序進(jìn)行處理，各負其責。

　?、吓e一反三，吸取教訓，緊盯綜采工作面監測監控裝置，在綜采工作面監測監控裝置調試期間，瓦檢工必須現場(chǎng)跟班，保證綜采工作面的安全生產(chǎn)，通風(fēng)區要緊盯東膠皮帶巷的瓦斯變化情況，瓦檢工巡回檢查要到位，并在瓦斯日報和調度日報上體現。

　?、辛⒓凑匍_(kāi)一次全礦職工大會(huì )，深刻反思，吸取教訓，制定措施，真抓實(shí)干，狠抓落實(shí)，迅速扭轉安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。