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　　1993年1月12日，河北省某焦化廠(chǎng)在生產(chǎn)過(guò)程中，由于操作中相互協(xié)調不夠，發(fā)生一名操作人員被摘門(mén)機擠壓致死事故。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　1月12日12時(shí)45分許，某焦化廠(chǎng)四焦爐丙班機六組機長(cháng)及實(shí)習司機周某某、爐門(mén)工張某、實(shí)習爐門(mén)工李某某4人，按計劃從事摘焦爐爐門(mén)及推焦作業(yè)。實(shí)習司機周某某將推焦機停在第8號爐門(mén)位置，隨即啟動(dòng)行進(jìn)速度為每分鐘9m的摘門(mén)機，當摘門(mén)機前行2.15m接近爐門(mén)時(shí)，他發(fā)現機北側第2號爐門(mén)位置無(wú)人配合摘門(mén)，遂起身隔窗觀(guān)察，突然發(fā)現實(shí)習工李某某頭部被擠在摘門(mén)機大臂與焦爐支柱之間，身體呈前躬姿勢無(wú)法動(dòng)彈，急喊機長(cháng)過(guò)去救護，隨后跟到出事地點(diǎn)將李某某抱下平放在推焦機平臺上，急忙送醫院搶救，但是因顱腦傷勢嚴重，搶救無(wú)效死亡。

　　二、事故分析

　　事故調查分析證實(shí)，實(shí)習司機周某某作業(yè)中違反“爐門(mén)工負責核對爐號、報號，確認通知司機開(kāi)摘門(mén)機”的安全操作規定，在既沒(méi)接到爐門(mén)工和助手的確認通知，也沒(méi)有認真觀(guān)察的情況下，貿然啟動(dòng)摘門(mén)機，從而造成了李某某的傷亡，是事故的直接責任者。實(shí)習工監護人爐門(mén)工張某，對周某某違章開(kāi)啟摘門(mén)機未加制止，未盡到監護職責，對事故負有重要責任。此外，4人作業(yè)，有2名實(shí)習工人，在人員組織和搭配上存在著(zhù)問(wèn)題，這也是企業(yè)應吸取的教訓。

　　三、事故教訓與防范措施

　　在冶金等重工業(yè)企業(yè)，應在作業(yè)人員中推行安全生產(chǎn)確認制。就原因，是因為重工業(yè)生產(chǎn)涉及到多人作業(yè)和大型設備，實(shí)施安全生產(chǎn)確認制有助于安全。所謂安全生產(chǎn)確認制，就是以參與生產(chǎn)活動(dòng)的人為基礎，對工具設備、環(huán)境(場(chǎng)所)等諸種因素進(jìn)行事先的認真檢查，周密分析，由參與生產(chǎn)活動(dòng)的人員共同來(lái)確定任務(wù)的安全性、可靠性、責任性，從而制定出穩妥的安全措施。它是以超前預防為主的科學(xué)管理方法。確認制包括縱向確認和橫向確認兩個(gè)方面。確認內容包括事故的三要素：人、工具設備、環(huán)境(操作場(chǎng)所)。一是人的因素，包括人的思想情緒、精神狀態(tài)、身體素質(zhì)、技術(shù)素質(zhì)等。根據各種因素定出不安全人、不安全戶(hù)，采取聯(lián)防、聯(lián)保，組成互幫對子等可靠的監護措施。二是工具設備因素，要做到操作者在作業(yè)前，對使用的工具設備危險性、易損部位、安全裝置等進(jìn)行認真的檢查。三是環(huán)境(操作場(chǎng)所)因素，指作業(yè)者的工作客觀(guān)環(huán)境，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)解決。從這起事故的發(fā)生過(guò)程來(lái)看，作業(yè)前缺乏相互協(xié)商，沒(méi)有作業(yè)預案;操作大型推焦機的實(shí)習司機周某某，缺乏實(shí)際經(jīng)驗，只顧自己忙活，不顧左鄰右舍的位置，結果造成事故。如果事先進(jìn)行安全生產(chǎn)確認，對人員、設備、環(huán)境進(jìn)行協(xié)商，有作業(yè)預案，這起事故就有可能避免。