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　　一、事故經(jīng)過(guò)
　　2003年12月29日11時(shí)37分許，短纖維聯(lián)合裝置后紡裝置運行甲班操作工鄭偉和高忠仁二人在卷曲崗位執行正常的生產(chǎn)操作任務(wù)。此時(shí)高忠仁在操作臺附近處理卷曲機上絲束出現的小波動(dòng)，同時(shí)高忠仁看見(jiàn)鄭偉走下操作臺往疊絲機處走去。約1分鐘左右，鄭偉（男、30歲）在用右手持銅刷子處理疊絲機（8400-Y11）導絲輥上的纏絲時(shí)，不慎被高速運轉的絲束帶入（絲束的線(xiàn)速度為250米/分，導絲輥直徑為265毫米）絲束與導絲輥中?，F場(chǎng)員工急忙通知遼化職工醫院。醫院立即派出救護人員將鄭偉送到遼化醫院進(jìn)行搶救，終因傷勢過(guò)重，搶救無(wú)效，鄭偉于當日11時(shí)57分死亡。
　　二、事故原因
　?。ㄒ唬┲苯釉?br /> 　　操作工鄭偉違反《短纖維裝置崗位操作法》第二部分后紡裝置操作法中第四章第六節第1款中“隨時(shí)觀(guān)察疊絲機、三棍機、張力機是否有纏絲，如有纏絲應及時(shí)降速或停車(chē)處理”和第七節第二項第1款中“疊絲機纏輥時(shí)，操作人員要停機處理，以確保人身安全”的操作規程，在沒(méi)有停機的情況下違章處理疊絲機上的纏絲，不慎被絲束帶入導絲輥中而造成了這起死亡事故。
　?。ǘ┕芾碓?br /> 　　1、后紡裝置運行甲班個(gè)別員工安全生產(chǎn)意識和自我保護意識淡薄，放松對安全生產(chǎn)規章制度、崗位安全操作規程學(xué)習，工作中存在麻痹和僥幸心理，因而違章作業(yè)現象時(shí)有發(fā)生。
　　2、短纖維聯(lián)合裝置的各級基層管理人員對員工的安全教育、安全管理和安全考核工作抓的不力，員工崗位安全操作規程和各項安全生產(chǎn)規章制度沒(méi)有落到實(shí)處，因而個(gè)別員工的違章作業(yè)現象沒(méi)有杜絕。
　　3、聚酯一廠(chǎng)的部分領(lǐng)導安全生產(chǎn)意識不強，存在重生產(chǎn)、輕安全的傾向，因而一些相應的安全生產(chǎn)管理制度得不到很好地落實(shí)。
　　三、責任者處理
　　1、鄭偉，短纖維聯(lián)合裝置后紡裝置運行甲班操作工，違反崗位安全操作規程，不停機處理纏絲，對事故的發(fā)生負有直接和主要責任，因其在事故中死亡，故不予追究責任。
　　2、紀振偉，短纖維聯(lián)合裝置后紡裝置運行甲班組長(cháng)，事故當天臨時(shí)代替班長(cháng)負責半天；沒(méi)有完成基層安全管理工作，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和制止個(gè)別員工的違章作業(yè)行為，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議給予行政警告處分。
　　3、李盈鋼，短纖維聯(lián)合裝置后紡裝置運行甲班的班長(cháng)，沒(méi)有完成基層安全管理工作，班組的崗位安全操作規程沒(méi)有落到實(shí)處，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議給予行政警告處分。
　　4、馮國光，短纖維聯(lián)合裝置后紡裝置崗位工程師，后紡裝置安全生產(chǎn)第一責任人，對員工的安全教育、安全管理工作不力，安全生產(chǎn)規章制度和崗位安全操作規程沒(méi)有落到實(shí)處，對事故的發(fā)生負有管理和直接領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過(guò)處分。
　　5、李朝余，短纖維聯(lián)合裝置裝置工程師，短纖維聯(lián)合裝置安全生產(chǎn)第一責任人，對員工的安全教育、安全管理工作不力，安全生產(chǎn)規章制度和崗位安全操作規程沒(méi)有落到實(shí)處，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予行政記過(guò)處分。
　　6、李貴和，聚酯一廠(chǎng)生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)，負責主抓該廠(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，對該廠(chǎng)個(gè)別基層單位安全生產(chǎn)規章制度落實(shí)不力負有領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。
　　7、周敏，聚酯一廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，聚酯一廠(chǎng)安全生產(chǎn)第一責任人，對這起事故的發(fā)生負有一定的領(lǐng)導責任，建議給予通報批評。
　　8、依據《違反中華人民共和國勞動(dòng)法行政處罰辦法》第七條第二款對遼陽(yáng)石化分公司罰款10000元。
　　四、預防措施
　　1、加強員工安全教育和培訓工作，組織員工認真學(xué)習崗位安全操作規程和各項安全生產(chǎn)規章制度，在此基礎上，嚴格安全管理和安全考核工作，狠抓全體員工遵守安全生產(chǎn)規章制度的落實(shí)。
　　2、進(jìn)一步完善各項安全生產(chǎn)規章制度和崗位安全操作規程，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。要把安全生產(chǎn)責任制層層分解，落實(shí)到每一級的管理者，做到一級抓一級，一級對一級負責。
　　3、立即開(kāi)展一次安全生產(chǎn)專(zhuān)項整頓活動(dòng)，認真查找事故隱患和不安全因素，嚴厲處罰個(gè)別員工的違章作業(yè)行為，確保各項安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)。
　　4、各級領(lǐng)導要加強學(xué)習，提高安全生產(chǎn)意識。要堅決貫徹“安全第一，預防為主”的安全生產(chǎn)方針，切實(shí)加強領(lǐng)導，把安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處。