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　　某年4月1日凌晨1：40分左右，連鑄方坯大包工李明軍發(fā)現回轉臺2＃臂水口有自然關(guān)閉現象，便通知主控工聯(lián)系自動(dòng)化維護人員進(jìn)行檢查修理，自動(dòng)化作業(yè)區電氣乙班班長(cháng)楊純太接到通知后和同班的姜濤到大包測溫臺上處理點(diǎn)動(dòng)盒，在處理的過(guò)程中1＃臂到站一爐鋼水，中包工林繼成、林澤上完水口液壓缸后告訴楊純太大包準備旋轉，隨后2人便離開(kāi)測溫平臺，在1：50分自動(dòng)化楊純太在下平臺時(shí)回轉臺開(kāi)始旋轉，約離開(kāi)受包位15度時(shí)，1＃臂的滑板突然打開(kāi)，將楊純太后背及手燒傷。事故發(fā)生后連鑄作業(yè)區副區長(cháng)梁國民積極組織救援，及時(shí)將楊純太送往本溪二院救治，現正在治療中。
　　事故原因
　　1、直接原因：
　　由于回轉臺是輸送鋼水的重要設備，在設計上為防止水口中途打開(kāi)為保證安全在程序中限定：在大包臂離開(kāi)受包位后，液壓閥臺失電，油路經(jīng)事故閥自動(dòng)將水口保持在關(guān)閉狀態(tài)。連鑄液壓工劉錫偉、張慶啟在更換回轉臺1＃臂上的液壓油管密封膠圈時(shí)，確認不到位 ，將兩只油管安裝顛倒，致使1#大包臂離開(kāi)受包位時(shí)，關(guān)閉水口的液壓缸反向動(dòng)作將水口打開(kāi)。
　　2、間接原因
　?。?）檢修確認制、檢修規程實(shí)施不倒位。
　　3月31日方坯執行10小時(shí)檢修計劃，連鑄液壓工劉錫偉（臨時(shí)工）、張慶啟更換回轉臺1＃臂上的液壓油管密封膠圈，由于其責任心不強導致將油管接反，沒(méi)有按照檢修規程進(jìn)行試車(chē)。
　?。?）在維修人員沒(méi)有按照檢修規程進(jìn)行試車(chē)時(shí)，生產(chǎn)崗位也沒(méi)有履行試車(chē)確認便投入生產(chǎn)使用。兩道工序的操作違章也是造成事故發(fā)生的主要原因
　?。?）設備管理規定健全，但落實(shí)不倒位。有關(guān)設備管理人員檢查督促不到位 。
　　防范措施：
　　1、設備管理部門(mén)對全廠(chǎng)設備的安全裝置及安全防護設施要定期檢查，發(fā)現隱患及時(shí)處理，要保持設備完好狀態(tài)，達到設備本質(zhì)化的安全。
　　2、連鑄作業(yè)區強化檢修確認制，維修單位檢修完畢后，必須經(jīng)生產(chǎn)人員逐項試車(chē)并簽字確認后方可進(jìn)行生產(chǎn)。
　　3、連鑄作業(yè)區要加強對檢修維護人員操作技能的培訓，對區域內的設備設施加強管理，確保安全運行，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
　　4、在設備上做明顯標識，為崗位工提供參考，提高崗位人員操作的準確性。
　　5、對容易發(fā)生設備事故的重點(diǎn)設備加強管理力度。在檢修維護時(shí)嚴格按照設備檢修規程落實(shí)檢修確認試車(chē)保障措施，責任到人。

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