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　　事故過(guò)程

　　2006年7月7日早8時(shí)，某氧化鋁廠(chǎng)蒸發(fā)車(chē)間清理班檢修人員正在更換老蒸發(fā)Ⅰ組蒸發(fā)器管道考克閘門(mén)。8時(shí)40分，操作工人將老蒸發(fā)Ⅰ組蒸發(fā)器停下后進(jìn)行水洗。9時(shí)30分，檢修作業(yè)負責人石某帶領(lǐng)檢修人員霍某到現場(chǎng)查看需要清理和更換的考克閘門(mén)，到現場(chǎng)后兩人對考克閘門(mén)進(jìn)行了初步清理，但考克閘門(mén)沒(méi)有清理到位。9時(shí)45分，工段長(cháng)鄭某得知老蒸發(fā)Ⅰ組蒸發(fā)器水洗快結束了，便安排車(chē)間工作票簽發(fā)人簽發(fā)《設備檢修、清理作業(yè)安全交底、確認綜合工作票》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《工作票》)，并通知檢修班人員前去辦理《工作票》現場(chǎng)確認手續，而此時(shí)石某于9時(shí)40分再次帶領(lǐng)檢修人員霍某到現場(chǎng)清理考克閘門(mén)。9時(shí)50分，清理班班長(cháng)王某接到辦理檢修確認手續任務(wù)后，沒(méi)有見(jiàn)到石某，自己就接收了工段簽發(fā)的《工作票》，和崗位操作人員任某一起到生產(chǎn)現場(chǎng)去辦理安全確認手續。此時(shí)，檢修人員石某和霍某已在檢修現場(chǎng)開(kāi)始工作，兩人已打開(kāi)了考克閘門(mén)，在拆卸考克閘門(mén)內芯時(shí)，蒸發(fā)器管道內未放完的熱水突然噴出，將檢修人員石某腿部和腳部燙傷。事故情況發(fā)生后，霍某立即向車(chē)間進(jìn)行了匯報，并對石某進(jìn)行了現場(chǎng)緊急處理，隨后又將石某送往醫院進(jìn)一步搶救治療。

　　事故原因

　　經(jīng)過(guò)分析，事故的原因如下：

　　直接原因

　　1.蒸發(fā)器水洗過(guò)程沒(méi)有完全結束，管道內熱水沒(méi)有完全放完，存有熱水，埋下了事故隱患，是本次事故發(fā)生的直接原因。

　　2.檢修人員石某在未接到《工作票》和未到崗位確認熱水是否放完的情況下，就帶領(lǐng)霍某到現場(chǎng)清理考克，違反了《氧化鋁廠(chǎng)檢修清理“四聯(lián)單”實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施辦法》)第五條第四款“現場(chǎng)作業(yè)之前，檢修人員必須持‘四聯(lián)單’和相關(guān)人員一起到現場(chǎng)安全確認，通過(guò)看、聽(tīng)、敲、摸等多種方法進(jìn)行確認(料、汽、水、風(fēng)是否采取隔離措施加插板或斷開(kāi))”之規定和分廠(chǎng)《安全操作及設備檢修清理安全規程》中《蒸發(fā)器清理工安全細則》第2條“到崗位上清理蒸發(fā)器、疏通管道、更換考克閘門(mén)時(shí)，必須首先和崗位人員聯(lián)系，允許后方能進(jìn)行工作”的規定，屬于嚴重的違章作業(yè)，這是造成本次人身傷害事故的直接原因，也是本次事故的主要原因。

　　間接原因

　　1.檢修人員在未接到“四聯(lián)單”任務(wù)的前提下，就開(kāi)始了作業(yè)，暴露出車(chē)間在日常安全管理上規章制度執行不力，特別是在檢修工作票的執行上不嚴格。

　　2.檢修班班長(cháng)王某，在接到辦理安全確認的工作任務(wù)后，沒(méi)有找到檢修工作負責人石某，自己就代替了石某前去辦理確認手續，而對石某的去向沒(méi)有過(guò)多考慮，暴露出車(chē)間在檢修規章制度方面對“檢修負責人、檢修方接受人和安全確認人”規定不明確。

　　3.檢修人員的安全意識和自我保護意識不強，在未接到檢修工作票的情況下就開(kāi)始工作，對存在的隱患和可能發(fā)生的事故認識不足，在檢修過(guò)程當中沒(méi)有執行“無(wú)料當有料對待”的檢修要求，站位不當，存在僥幸心理。

　　防范措施

　　針對本次事故暴露出的問(wèn)題，氧化鋁廠(chǎng)進(jìn)行了認真分析和總結，并制定了以下防范措施。

　　1.分廠(chǎng)對《實(shí)施辦法》進(jìn)行補充完善，在《工作票》執行程序上增加了“檢修聯(lián)系人、檢修方工作票接受人、安全確認人和檢修工作負責人必須是同一人”的規定，以避免同類(lèi)事故的發(fā)生。

　　2.嚴格落實(shí)《實(shí)施辦法》等安全生產(chǎn)管理的各項規章制度，車(chē)間、工段在安排檢修工作任務(wù)時(shí)必須嚴格執行《工作票》，同時(shí)，必須派專(zhuān)人到現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查指導，在確認安全的前提下方可進(jìn)行檢修作業(yè)，杜絕無(wú)票工作的現象再次發(fā)生。

　　3.加大對車(chē)間安全生產(chǎn)規章制度執行的檢查和考核力度，以確保安全管理的各項規章制度和安全措施落實(shí)到位。

　　4.加強對員工的日常安全教育和培訓，增強廣大員工的安全意識，提高廣大員工識別危險和自我保護的能力，使員工自覺(jué)執行安全生產(chǎn)的各項規章制度。