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　　1996年6月29日8時(shí)40分左右，簡(jiǎn)陽(yáng)市禾豐鎮永興火炮廠(chǎng)發(fā)生一起特大火災爆炸事故，造成39人死亡，9人重傷，40人輕傷，直接經(jīng)濟損失300萬(wàn)元左右。

　　一、事故基本情況

　　事故單位：簡(jiǎn)陽(yáng)市禾豐鎮永興火炮廠(chǎng);事故地點(diǎn)：禾豐鎮丙靈村七社;事故時(shí)間：1996年6月29日8時(shí)40分左右;事故類(lèi)別：特大火災爆炸事故;事故性質(zhì)：責任事故;傷亡人數：死亡39人，重傷9人，輕傷40人;直接經(jīng)濟損失：300萬(wàn)元左右。

　　二、事故發(fā)生單位基本情況

　　永興火炮廠(chǎng)系1986年5月由原簡(jiǎn)陽(yáng)縣禾豐區碑埡鄉永興村開(kāi)辦的集體企業(yè)，季節性生產(chǎn)。爆炸物品使用、儲存、銷(xiāo)售、安全生產(chǎn)許可證和工商營(yíng)業(yè)執照齊全，自1987年12月7日起，村民陳XX與永興村簽訂承包合同，一直任該廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)(法定代表人)。1995年3月遷址建廠(chǎng)后按承包合同，由法定代表人陳X X私人經(jīng)營(yíng)。 1995年3月對日，簡(jiǎn)陽(yáng)市公安局三科副科長(cháng)、槍炮工作組織新翟成會(huì )同簡(jiǎn)陽(yáng)市鄉鎮局、禾豐鎮政府、企辦和禾豐鎮派出所有關(guān)人員現場(chǎng)勘查，同意該廠(chǎng)遷往禾豐鎮丙靈村七社原保管室內(此廠(chǎng)房緊靠禾豐鎮至碑埡的公路邊。其外墻與公路邊僅有一條寬為0.8米的水溝相隔，距禾豐鎮7公里，距碑埡1公里，距簡(jiǎn)陽(yáng)市29公里)。同時(shí)確定了危險品車(chē)間、庫房的修建位置。明確要求保管室(事故中被炸廠(chǎng)房)只能作為卷筒、封底、編餅等非危險工序生產(chǎn)。所有危險工序、庫房都必須設在山上新建廠(chǎng)房?jì)?，全廠(chǎng)職工人數不得超過(guò)30人。

　　遷建工作于4月下旬結束。并經(jīng)公安局三科、禾豐鎮政府、企辦、派出所有關(guān)人員驗收，同意投入生產(chǎn)。1995年6月15日，永興火炮廠(chǎng)開(kāi)始在新建廠(chǎng)房?jì)冗M(jìn)行生產(chǎn)，主辦單位仍為禾豐鎮永興村。在1995年生產(chǎn)期間，楊區內生產(chǎn)人數基本維持在核定人數范圍內。

　　1996年4月 10日，簡(jiǎn)陽(yáng)市公安局三科科長(cháng)彭X X、副科長(cháng)翟XX等人到未豐鎮碑坯磚廠(chǎng)落實(shí)該廠(chǎng)的炸藥庫選點(diǎn)時(shí)，到火炮廠(chǎng)檢查。發(fā)現該廠(chǎng)帶藥崗位和不帶藥崗位混雜，生產(chǎn)工人超過(guò)核定人數(核定30人，實(shí)有49人)和冒用他廠(chǎng)商標等問(wèn)題，當即責令其停止生產(chǎn)，并叫陳X X第二天(即4月11日，因陳當時(shí)不在家)到三科接受教育，三科同志對陳進(jìn)行批評教育后，決定4月22日召集全市7家火炮廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)召開(kāi)現場(chǎng)會(huì );根據《中華人民共和國爆炸物品管理條例》規定，會(huì )后發(fā)出了“簡(jiǎn)公安危字 號重大危險隱患整改通知書(shū)”，要求對擅自擴大生產(chǎn)規模、生產(chǎn)工序混亂和冒用他廠(chǎng)商標問(wèn)題進(jìn)行停產(chǎn)整頓，并限于1996年5月 日前將整改情況報公安局三科。經(jīng)驗收合格后才能恢復生產(chǎn)。

　　4月29日，禾豐鎮政府組織五?一節前檢查，到該廠(chǎng)檢查時(shí)也提出了恢復生產(chǎn)要經(jīng)鎮領(lǐng)導同意的要求。

　　6月21日，陳X X向禾奉鎮派出所民警樊X X反映，謊稱(chēng)整改完畢，要求恢復生產(chǎn)。樊叫陳對公安局三科說(shuō)，而陳XX卻直到發(fā)生事故都未將整改情況報告三科。

　　火炮廠(chǎng)建廠(chǎng)以來(lái)，一直由村民陳XX任廠(chǎng)長(cháng)，并實(shí)行承包。從1995年3月以來(lái)，實(shí)際由陳和村民楊X X合伙生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，1995年6月，陳X X正式任命楊X X為副廠(chǎng)長(cháng)。因1995年經(jīng)營(yíng)虧損，1996年6月2日，陳向楊X X提出不再合伙經(jīng)營(yíng)，楊不同意，并要求修改合同，要在合同上添上楊的名字。6月3日，陳、楊二人找到永興村黨支部書(shū)記彭XX、村委會(huì )主任樊XX提出修改合同的要求。6月6日下午，彭XX、樊XX等四人一同到火炮廠(chǎng)并表態(tài)：“對楊XX要求經(jīng)營(yíng)火炮廠(chǎng)給予否定，理由是沒(méi)有這方面的技術(shù)和職稱(chēng)，我們沒(méi)有這個(gè)權力讓你生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)，我們不同意，不準許你辦分廠(chǎng)。" 但是村干部走后，當晚陳、楊二人仍商定以一個(gè)廠(chǎng)的名義，分成兩個(gè)組各自獨立生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)，自負盈虧，楊每年交一萬(wàn)元的業(yè)務(wù)費給陳，全年的業(yè)務(wù)費由陳負責開(kāi)支。6月17日，陳、楊將廠(chǎng)房和原有的原材料分割后，各自著(zhù)手分開(kāi)生產(chǎn)的準備工作。6月23日，陳、楊在既未向公安局三科匯報，也未經(jīng)任何部門(mén)、任何人員檢查驗收、同意生產(chǎn)的情況下，就擅自分組、恢復生產(chǎn)，直到事故發(fā)生。

　　陳、楊分組生產(chǎn)后的分布情況為：陳XX占用廠(chǎng)房的東北半邊，楊XX占用廠(chǎng)房的西南半邊。廠(chǎng)房?jì)惹幸?、插引等危險工序與封底、封面、編餅等一般工序混于同一廠(chǎng)棚內。由于農忙季節已過(guò)，來(lái)廠(chǎng)要求干活的村民特別多，從23日開(kāi)工后,陳、楊廠(chǎng)內每天都有新工人來(lái)廠(chǎng)要求干活。陳、楊此時(shí)則將主要精力放在對外業(yè)務(wù)上，陳將工作安排交由其妻子張XX主管，楊則將工作安排交由其女楊XX主管。張、楊都是一般的農家婦女，未經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓學(xué)習，開(kāi)始還簡(jiǎn)單給新工人強調一下火炮安全生產(chǎn)的一般常識，就安排上崗生產(chǎn)，后來(lái)連簡(jiǎn)單要求都不強調就安排上崗作業(yè)(據事故調查統計，6月23日前入廠(chǎng)職工總數僅23人，23日到26日入廠(chǎng)職工人數為34人).

　　三、事故經(jīng)過(guò)

　　6月29日7-8時(shí)，家住丙靈、永興村等村社的100余名村民，先后來(lái)到禾豐鎮永興火炮廠(chǎng)開(kāi)始一天的繁忙勞作。這時(shí)，該廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)陳XX已將生產(chǎn)出的火炮裝車(chē)后準備運到禾豐鎮出售，副廠(chǎng)長(cháng)楊XX因考慮到廠(chǎng)里請人打灶，準備到碑埡去買(mǎi)肉。陳、楊離廠(chǎng)后，楊XX組兌藥、切引工龍Xx(同時(shí)負責質(zhì)量、技術(shù)、安全等工作，男歲，樂(lè )山市人，現家住簡(jiǎn)陽(yáng)市涌泉鎮四寧村三社，1993年2-12月曾在簡(jiǎn)陽(yáng)市涌泉火炮廠(chǎng)從事過(guò)插引、裝藥、封底等工作，未經(jīng)專(zhuān)門(mén)安全技術(shù)培訓，1996年6月22日經(jīng)陳X X介紹為楊X X聘用，月工資400元，已在事故中死亡)從楊XX材料庫中領(lǐng)取了幾把引線(xiàn)(每把11根，長(cháng)約1200mm)，走到靠公路方向第一個(gè)水泥工作臺，在工作臺上墊上木板，將引線(xiàn)放在上面用菜刀(400毫米*300毫米圓頭菜刀)切成小把引線(xiàn)，裝人小筐，放在插引工作臺旁，由插引工領(lǐng)去插引。因當時(shí)來(lái)做工的人較多，切好的引線(xiàn)不夠用，龍X X就一邊與插引女工及楊XX(男，25歲，楊XX的四兒子，楊XX組雜工，已在事故中死亡)擺龍門(mén)陣，一邊捆扎剩下的引線(xiàn)。這時(shí)，楊XX用龍XX的切引菜刀，在切引工作臺上切了一令(每令500張)油蠟紙。龍X X從楊X X手中拿過(guò)剛切完油蠟紙的菜刀和墊板，肩上搭著(zhù)引線(xiàn)，在工棚南段東端插引區域來(lái)回走動(dòng)，隨意切引線(xiàn)。當龍XX在工棚南段東端切引線(xiàn)時(shí)，發(fā)生燃燒，引起待插引火炮發(fā)生爆炸隨著(zhù)引起待編餅火炮爆炸。在不到一分鐘的時(shí)間內，合計294-302.4公斤的火炮爆響劑的爆炸沖擊波沖毀了除陳華有廠(chǎng)區北側的工庫房和東側山坡上三幢工庫房外的全部建、構筑物，將停放在廠(chǎng)區院內的方圓牌農用四輪車(chē)掀翻，34名工人當場(chǎng)死亡，其中一名死者的尸體被沖到遠離廠(chǎng)區89米的稻田里。

　　四、事故原因

　　事故調查組依據國家有關(guān)法規，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查，提取物證，取樣分析和廣泛調查詢(xún)問(wèn)，經(jīng)過(guò)充分討論和分析研究，一致認為此次事故原因如下：

　　(一)直接原因

　　l.楊XX組兌藥切引工龍X X違反國家標準GBll652一89《煙花爆竹勞動(dòng)安全技術(shù)規程》第4.3.2關(guān)于“所用切鉆工具，要求刃口鋒利，使用時(shí)應擦油或交替使用”的規定，使用剛切過(guò)油蠟紙而又不鋒利的菜刀在插引工中流動(dòng)切引、切燃引線(xiàn)，由引線(xiàn)燃繞引起附近火炮爆炸，從而致使全廠(chǎng)被炸毀。

　　2.生產(chǎn)現場(chǎng)工序混亂。嚴重違反了《四川省煙花爆竹安全管理暫行規定》第九條關(guān)于“生產(chǎn)煙花爆竹的企業(yè)，必須按工藝流程分設車(chē)間、固定工序和人員”的規定。該廠(chǎng)在遷址建廠(chǎng)竣工驗收時(shí)，公安局等監督、管理部門(mén)明確規定了丙靈七社保管室室(即現補炸廠(chǎng)房?jì)?"只能摘編引、堆放火炮筒、成品倉庫”等非危險工序生產(chǎn)。但永興火炮廠(chǎng)在兩個(gè)月的停產(chǎn)整頓中，不但沒(méi)有解決生產(chǎn)工序混亂的問(wèn)題，反而由于私下分組和擴大生產(chǎn)規模，將切引和大量的插引等危險工序與一般工序混設在沒(méi)有任何墻體間隔的同一工棚內，進(jìn)一步加劇了工序混亂的程度。

　　3.復工后生產(chǎn)現場(chǎng)工人急劇增加，嚴重超過(guò)核定人數。簡(jiǎn)陽(yáng)市公安局三科在該廠(chǎng)遷址建成竣工驗收時(shí)給該廠(chǎng)核定的工作人數不超過(guò)30人。公安局決定該廠(chǎng)停產(chǎn)整頓的首要內容就是“私自擴大生產(chǎn)規模”。而該廠(chǎng)私下分組并擅自恢復生產(chǎn)后，人數不但沒(méi)有減少，反而成倍的增加。6月29回事故當天，生產(chǎn)現場(chǎng)工人達109人，另加外來(lái)辦事人員和職工帶來(lái)的小孩共計達112人。

　　4.工人不經(jīng)培訓就安排上崗作業(yè)。按照《四川省煙花爆竹安全管理暫行規定》第十條“煙花爆竹生產(chǎn)、管理人員必須熟悉產(chǎn)品性能、嚴格遵守操作規程，新錄用人員必須進(jìn)行技術(shù)培訓和安全教育，經(jīng)考核合格方準上崗作業(yè)”，該廠(chǎng)擅自恢復生產(chǎn)后對經(jīng)各種渠道介紹來(lái)的新工人僅簡(jiǎn)單強調一下不準帶煙火、穿硬底鞋入廠(chǎng)等一般安全常識就安排上崗生產(chǎn)。事故后調查得知，全廠(chǎng)112人中，屬恢復生產(chǎn)前就在廠(chǎng)工作的僅23人(包括廠(chǎng)長(cháng)在內)，其余均為6月23日重新開(kāi)工后來(lái)廠(chǎng)上班的。而該廠(chǎng)的管理人員中也僅陳XX經(jīng)過(guò)正規培訓，其他人員，包括副廠(chǎng)長(cháng)楊XX以及管理人員，兌藥、切引等危險崗位作業(yè)人員均未經(jīng)過(guò)正規培訓。

　　5.兌藥比例嚴重錯誤，裝藥量嚴重超標，且使用違禁藥品。按照勞動(dòng)部、國家計委、輕工業(yè)部、農業(yè)部頒布的<煙花爆竹安全管理暫行辦法》第24條關(guān)于發(fā)裝藥量大于小0.05克的爆竹，不得使用氨酸鉀作爆響劑;單發(fā)裝藥量小于0.05克的爆竹，如使用氯酸鉀比例卻高達55.6%，達規定最高值的194.4%，而其裝藥量卻高達每發(fā)0.14克，是規定最高值的2.8倍。更為嚴重的是，還違反了前述《辦法》第24條中“禁止使用雄黃”的規定，在配方中加入了5.9%的雄黃。

　　(二)間接原因

　　1.火炮藥物配方監督管理失控。按《四川省煙花爆竹安全管理暫行規定》第八條：“生產(chǎn)煙花爆竹的企業(yè)，應將生產(chǎn)中的品種、技術(shù)規格、藥物配方報所在地方公安機關(guān)備案”，簡(jiǎn)陽(yáng)市公安局理應經(jīng)常監督火炮廠(chǎng)的藥物配方情況，但主管人員卻未把此項工作納入管理范圍。使該廠(chǎng)錯誤的藥物配方和在藥物中使用違禁原料的問(wèn)題長(cháng)期未得到糾正，留下了重大的事故隱患。

　　2.對遷建的永興火炮廠(chǎng)未進(jìn)行“三同時(shí)”設計審查和竣工驗收。按勞動(dòng)部安全法規的規定，對新、改、擴建工程必須進(jìn)行“三同時(shí)”的設計審查和竣工，經(jīng)審查驗收合格才能施工和投入生產(chǎn)。設計審查和竣工驗收應由企業(yè)主管部門(mén)組織，勞動(dòng)安全、公安等有關(guān)部門(mén)參加。該廠(chǎng)施工前無(wú)設計圖紙，僅在選址時(shí)畫(huà)了個(gè)草圖就施工。建成后未按規定進(jìn)行驗收和辦理手續。尤其嚴重的是，永興火炮廠(chǎng)新選廠(chǎng)址與公路僅一條0.8米水溝相隔，這次事故的爆炸沖擊波及爆炸飛物導致一過(guò)路行人受輕傷，并使廠(chǎng)房外原有的一幢民房墻體震裂。

　　3.對擅自復工生產(chǎn)失察。永興火炮廠(chǎng)從6月23日擅自復工生產(chǎn)，至6月29日爆炸，廠(chǎng)內職工人數不斷增多，但禾豐鎮政府派出所，缺乏應有的警惕，未察覺(jué)其擅自復工生產(chǎn)的行為，亦未發(fā)現和制止陳XX、楊XX二人私下分組、擴大生產(chǎn)規模的問(wèn)題。監督機關(guān)公安局警力不足，該局三科槍炮組人員少(僅三人，且含一名駕駛員)，工作量大，人員穩定性差?；鹋趶S(chǎng)停產(chǎn)整頓后，主管民警則被抽到內江學(xué)習，使監督工作受到影響。

　　4.監督、管理機關(guān)互相聯(lián)系不夠。簡(jiǎn)陽(yáng)市公安局根據《中華人民共和國民用爆炸物品管理條例》的規定，責令火炮廠(chǎng)停產(chǎn)整頓，但未將此決定通知簡(jiǎn)陽(yáng)市鄉鎮局和禾豐鎮政府。禾豐鎮領(lǐng)導到火炮廠(chǎng)檢查時(shí)，已知該廠(chǎng)補責令整頓，回鎮后也未及時(shí)研究和采取措施，以致火炮廠(chǎng)停產(chǎn)整頓流于形式。

　　五、防止類(lèi)似事故發(fā)生的防范措施

　　1.省政府已采取措施，加強對各部門(mén)工作職責的檢查，嚴格執行“企業(yè)負責，行業(yè)管理，國家監察和群眾監督的安全生產(chǎn)管理體制”。各有關(guān)部門(mén)都必須按工作職責要求，認真履行好各的工作職責。要相互理解、互通信息，形成相互支持本互協(xié)作的安全管理局面。

　　2.對內江市所有煙花爆竹生產(chǎn)廠(chǎng)家一律停業(yè)整頓，嚴格三部一委頒布的《煙花爆竹安全管理暫行辦法》和《四川省煙花爆竹安全管理暫行規定》等規定進(jìn)行檢查查收。全省各地都要以這次事故為教訓，對煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)作一次檢查，不具備條件的一律停止生產(chǎn)。

　　3.按照國家法規規定，建立健全完整的“三同時(shí)”審批驗收工作程序。新、改、擴建工作，必須按國家關(guān)于“三同時(shí)”的規定，組織審計審查和竣工驗收，各部門(mén)要按各自職責認真把好關(guān)，以保證每個(gè)新、改、擴建工程都是一個(gè)在安全上健全完善的工程。

　　4.加強對企業(yè)生產(chǎn)，尤其是危險品生產(chǎn)企業(yè)的安全管理和監督工作。首先各級政府和政府有關(guān)部門(mén)要把企業(yè)安全生產(chǎn)納入整個(gè)工作的議事日程，從人力、財力上確保安全工作的需要。其次是要把所管轄區企業(yè)進(jìn)行分類(lèi)監督管理，對特殊企業(yè)、特危生產(chǎn)廠(chǎng)點(diǎn)要對其生產(chǎn)特點(diǎn)，采取有力措施，強化安全管理。

　　5.認真貫徹執行勞動(dòng)安全法規、行業(yè)技術(shù)規范和四川省安全生產(chǎn)領(lǐng)導工作職責，加強各級領(lǐng)導人，特別是廠(chǎng)礦企業(yè)負責人的安全責任心，提高安全意識，層層簽訂安全責任書(shū)。安全工作既要有總的統一部署和要求，更要堅持國家安全生產(chǎn)方針，按照有關(guān)勞動(dòng)安全法規和行業(yè)技術(shù)規范的要求，結合自己的實(shí)際，制定切實(shí)可行的措施，并認真貫徹執行。

　　6.及時(shí)認真總結經(jīng)驗教訓，推廠(chǎng)安全生產(chǎn)的先進(jìn)經(jīng)驗，表彰獎勵安全生產(chǎn)的先進(jìn)單位和個(gè)人，經(jīng)常開(kāi)展安全檢查，及時(shí)發(fā)現和整改事故隱患，嚴肅處理各類(lèi)違章行為，通報批評事故單位將重特大事故隱患治理納入各級政府和有關(guān)部門(mén)安全工作的重點(diǎn)，組織有關(guān)工程人員及時(shí)制定切實(shí)可行的防范措施，并認真執行。

　　該事故中有16人分別受到黨紀、政紀和法紀的處理?！?/p>

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