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　　1991年5月17日，廣東省黃埔化工廠(chǎng)合成龍腦酯化車(chē)間反應崗位發(fā)生沖料爆炸。事故共造成3人死亡，1人輕傷。

　　一、事故經(jīng)過(guò)情況

　　1991年5月17日，廣東省黃埔化工廠(chǎng)四車(chē)間龍腦酯反應崗位早班當班班長(cháng)和3名工人于8時(shí)45分接班后，在班長(cháng)帶領(lǐng)下，進(jìn)行投料前的機械設備檢查和備料工作，隨后分別進(jìn)入自己的崗位，3名工人分別操作1~3號反應鍋。

　　3個(gè)反應鍋的規格型號相同，夾套及蛇管內的介質(zhì)為熱水、自來(lái)水或冰水，鍋內介質(zhì)為反應物料(松節油、草酸、醋酐等)。

　　按工藝配比及操作順序，每個(gè)鍋先投入分餾油(松節油)330kg、沉淀料45kg(投料前先將上述兩種物料混合稀釋)，其他物料分5次投入。上午10時(shí)許，2號鍋第三次投料加入松酸(脫水草酸)10kg，隨后用蒸氣加熱夾套水(含蛇管)。10時(shí)05分，鍋內物料反應溫度上升到52℃，操作者停止加熱(當時(shí)夾套溫度57℃)。10時(shí)20分，鍋內反應溫度達到60℃，并有加快上升的趨勢。按控制指標，將反應溫度控制在50~60℃，按此規定操作者應采取冷卻降溫措施，但操作者沒(méi)有執行。直至10時(shí)20分45秒，鍋內物料反應溫度已急速上升，上述的冷卻措施已無(wú)法制止反應溫度上升的趨勢。此時(shí)按規定應往鍋內直接加水破壞反應，但操作者沒(méi)有執行。10時(shí)21分30秒，發(fā)生沖料爆炸事故，3人嚴重燒傷，1人輕傷。其中3人因傷重搶救無(wú)效死亡。

　　二、事故原因分析

　　1.發(fā)生突發(fā)沖料的原因分析

　　由于操作失誤，致使2號鍋內的反應物料溫度與壓力瞬間急劇上升而造成突發(fā)性的沖料。酯化反應是比較強的放熱反應，反應溫度控制在50~60℃，溫度過(guò)低反應速度很慢甚至幾乎不起反應，但如果超出正?？刂茰囟确秶鷷r(shí)，其反應速度則會(huì )迅速加快，溫度也隨之迅速上升，同時(shí)又促使反應更進(jìn)一步加快，如此便形成連鎖反應，如果溫度控制不當則會(huì )發(fā)生沖料。

　　10時(shí)15分，雖然夾套溫度仍保持為57℃，但鍋內物料的反應溫度已上升到57℃并繼續上升，按《酯化反應崗位操作規程》(一下簡(jiǎn)稱(chēng)《規程》)規定，此時(shí)應采取降溫措施，以扭轉反應溫度持續上升的趨勢，否則反應溫度很容易超過(guò)上限(60℃)，但操作者沒(méi)有執行此規定(沒(méi)有開(kāi)冷卻水及冰水降溫)。

　　10時(shí)20分，鍋內反應溫度已達到60℃并有快速上升的趨勢。操作者仍然沒(méi)有采取降溫措施。

　　10時(shí)20分后，由于鍋內物料反應溫度迅速上升并超過(guò)60℃，此時(shí)夾套及蛇管的水溫反被鍋內物料加熱上升了3℃(從原來(lái)57℃升到60℃)。

　　10時(shí)20分45秒，鍋內物料反應溫度已急劇上升到70℃(比正?？刂频纳舷蕹^(guò)18℃)。此時(shí)，夾套水溫曲線(xiàn)開(kāi)始有迅速下降趨勢，表明操作者已開(kāi)啟冷卻水閥及冰水閥(事故后現場(chǎng)檢查2號鍋冷卻自來(lái)水閥及冰水閥處在全開(kāi)位置)，但此時(shí)鍋內物料反應溫度沒(méi)有下降，仍然迅速上升，表明一般冷卻措施已不能制止反應溫度的急劇上升，按《規程》規定應往鍋內直接加入冰輕油甚至直接加入水破壞反應。但操作者沒(méi)有這樣做，致使反應溫度繼續迅猛上升。

　　根據上述情況分析表明，由于2號鍋操作工一再延誤采取冷卻措施，使鍋內物料處在較高的溫度下進(jìn)行反應，致使反應迅速加快，溫度迅速上升，而但反應溫度進(jìn)一步急劇上升時(shí)，又沒(méi)有執行《規程》的要求直接向鍋內物料加入冰輕油或迅速加水破壞此反應，是物料反應達到猛烈的連鎖反應階段，物料的溫度和壓力瞬間猛烈上升，造成突發(fā)沖料。

　　2.突發(fā)沖料后隨之產(chǎn)生室內空間爆炸的原因分析

　　2號鍋在突發(fā)沖料前已進(jìn)行了第三次投料(尚有兩次投料未進(jìn)行)，最初投入鍋內的松節油(330kg)約有170kg尚未反應。沖料時(shí)，這些未反應的松節油及已反應的生成物(如草酸龍腦酯等)大部分在沖破防爆膜后經(jīng)導向管排至室外水池(為防止沖料事故擴大而專(zhuān)設的水池)，同時(shí)還有一部分從加料孔蓋(當時(shí)被沖開(kāi))及鍋蓋與鍋筒法蘭之間(沖掉墊圈)沖出，并大部分隨即汽化形成霧狀，瞬間充滿(mǎn)室內空間與空氣混合達到爆炸范圍(松節油與空氣混合物的爆炸范圍為0.6%~62%)遇到著(zhù)火源即發(fā)生空間爆炸。另有一小部分沸點(diǎn)較高的物料成液態(tài)被噴到屋頂、墻壁及地面上，隨空間爆炸后繼續燃燒。

　　3.經(jīng)現場(chǎng)勘察分析，引起空間爆炸的著(zhù)火源可能是電氣產(chǎn)生

　　由于事故現場(chǎng)室內的電氣設備、線(xiàn)路、動(dòng)力開(kāi)關(guān)、照明等均不是防爆型，因此產(chǎn)生著(zhù)火源的可能性是比較大的。例如，線(xiàn)路接頭松動(dòng)，插頭與插座接合不緊密，沖料時(shí)震壞的照明燈泡或拉脫插頭，正在運轉的電動(dòng)機，磁吸開(kāi)關(guān)，正在響動(dòng)的電鈴等，均有可能產(chǎn)生著(zhù)火源。據現場(chǎng)勘察，可能性較大的有兩處。一處是2號鍋局部照明燈(36V、60W)，該燈泡玻璃破裂(燈泡支架固定在2號鍋蓋上，有可能在沖料時(shí)受震動(dòng)而致使燈泡破裂)。據制造燈泡有關(guān)部門(mén)提供的情況，但上述規格燈泡的鎢絲在真空下通電發(fā)熱時(shí)溫度可達2000℃。另外一處是2號鍋附近的臺扇，其插頭與插座接觸不良，有放電弧的痕跡。

　　此外，溫度報警電鈴也可能形成著(zhù)火源。事故后現場(chǎng)調查驗證記錄儀溫度達到62℃時(shí)，警鈴就開(kāi)始響動(dòng)。但該電鈴安裝在休息室，離2號鍋較遠(約8m)。

　　4.其他因素分析

　　酯化反應崗位室內電氣從選型到安裝均不符合防爆要求，按要求該崗位的電氣選型應達到Ⅱ區(即舊標準Q-2級)的標準，但現場(chǎng)所選用安裝的電氣設備、動(dòng)力、照明線(xiàn)路、開(kāi)關(guān)等均是普通型，產(chǎn)生導致空間爆炸的著(zhù)火源。

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