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PX事故反思:?jiǎn)蝹€(gè)失誤與系統性糾正

  科技日報:PX是如此引人關(guān)注,以至于從業(yè)者賠著(zhù)小心做好尚難免責罰;一旦自身生出事來(lái),就更成為眾矢之的了。

  牟善軍:此次漳州古雷PX項目事故當然是不可接受的。但它本身是一次普通的石化企業(yè)事故,后果并非特別慘烈,所以不必過(guò)度解讀,更無(wú)需因此而對PX項目產(chǎn)生新的恐懼。

  科技日報:這是漳州古雷PX項目不到兩年間發(fā)生的第二起爆燃事故;而在此前的10年內,國內多個(gè)PX裝置都出現過(guò)起火事故。眾目睽睽之下,PX項目一而再、再而三地事實(shí)上“自我抹黑”,是什么原因?

  牟善軍:石化屬高危行業(yè),認識缺位、措施失當,就容易引發(fā)安全事故。每次事故都有其內在原因,須作個(gè)案分析。但大的安全生產(chǎn)事故又有其共性,核心有兩點(diǎn):一是認識風(fēng)險的視角有問(wèn)題,二是管理出了問(wèn)題。

  科技日報:怎樣看待風(fēng)險,的確是關(guān)乎安全生產(chǎn)的大計。但把它與具體事故關(guān)聯(lián)起來(lái),應當有更具說(shuō)服力的解釋。

  牟善軍:怎樣看待風(fēng)險,就是怎樣看待不確定性、怎樣看待未來(lái),其實(shí)也是怎樣看世界的問(wèn)題。

  風(fēng)險的定義就是發(fā)生不可接受事故的可能性。從邏輯上講,它是后果和可能性的結合;定量表達的話(huà),事故的風(fēng)險值為事故損失后果與事故發(fā)生概率的乘積。其中,后果是可以換算成錢(qián)的:事故造成的財物損失可以直接計算出錢(qián)數,人員傷亡也有一定的賠償金額,這都比較明確;而概率就比較麻煩了。

  以最簡(jiǎn)單的投硬幣為例,因為它只有兩面,所以概率是一半對一半。但概率取決于事物的復雜程度,如果是像骰子似的六面,概率計算就要復雜得多。更復雜的,如果根本不知道有幾面,我們只能從過(guò)去發(fā)生的頻率來(lái)推斷,也就是說(shuō),“后果×概率”變成“后果×頻率”,概念被偷換了。

  按“后果×頻率”推斷:過(guò)去發(fā)生多的,未來(lái)就多發(fā)生;過(guò)去發(fā)生少的,未來(lái)就少發(fā)生;過(guò)去未發(fā)生過(guò)的,未來(lái)也不會(huì )發(fā)生。事實(shí)是這樣嗎?!可這正是很多教科書(shū)教給我們的,也是很多人所認知的。

  頻率作為主要依據,在大樣本下才有價(jià)值。但安全生產(chǎn)事故的屬性決定了其樣本的“稀缺”,也決定了按事故頻率推斷結論的不可靠。

  科技日報:在安全生產(chǎn)實(shí)踐中,這種看風(fēng)險的角度是怎樣體現的?

  牟善軍:在現實(shí)中,無(wú)論有無(wú)受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓練,對頻率的“路徑依賴(lài)”是人的潛意識中或多或少都存在的:經(jīng)驗豐富,就可能防范;經(jīng)驗缺乏,就萬(wàn)事大吉。

  頻率迷信還容易導致僥幸心理,不相信會(huì )發(fā)生在自己身上,低估風(fēng)險導致事故;即使發(fā)生事故了,時(shí)間一長(cháng),也會(huì )“好了傷疤忘了痛”。

  體現在管理層面,例子也很豐富:管道出事了,就全國都查管道;哪里潰壩了,就到處查大壩安全。安全生產(chǎn)大檢查不能說(shuō)沒(méi)用,但它不是系統性、根本性的解決之道。

  凡是重大事故,都不由單個(gè)因素造成,而是在一系列失誤之后,由一個(gè)小的導火索引爆。這很可怕,但也是好事,給人一個(gè)機會(huì ):不怕單個(gè)失誤,只要有系統性糾正就好。

  科技日報:在管理層面,各行各業(yè)都有相當完備的安全生產(chǎn)規章制度,這不是系統性解決之道嗎?

  牟善軍:有完備規章制度是不錯,但還要看考核的“指揮棒”如何運轉。我們現在的考核在獎、懲方面都有一些問(wèn)題。

  先說(shuō)獎。安全生產(chǎn)先進(jìn)評選,從上到下貫穿一條線(xiàn)就是不死人,連續多少年沒(méi)有死亡事故,就評上先進(jìn)。這很大程度上靠的是運氣,就像坐車(chē)不系安全帶,出了事故是死是傷還是毫發(fā)無(wú)損,全看老天爺的意思,并不意味著(zhù)本質(zhì)上真的安全了。

  再說(shuō)懲。事故處理責任追究,都要求追究到位,自下而上,直接責任人、相關(guān)責任人、主管領(lǐng)導等等,以“向全國人民交代”。但缺乏系統性追究,比如操作工失誤,實(shí)際上涉及用人、培訓、監理等職責,以及工程承發(fā)包等環(huán)節的追究。目的不光是追究人,而是不再發(fā)生類(lèi)似事故。

  科技日報:我們很難期望此次古雷事故為PX項目事故畫(huà)上句號,但由此為這一“多災多難”產(chǎn)業(yè)的安全生產(chǎn)帶來(lái)一些積極的變化,不應該成為奢望吧。

  牟善軍:生命生存的機制是一個(gè)不斷探索、試錯、反饋與糾正的過(guò)程,試錯與反饋機制在人類(lèi)的進(jìn)化和文明的進(jìn)步中起重要作用。我們犯了小的失誤,就做出小的改變;如果錯誤具有普遍性,就制定出相應的社會(huì )行為規則。災難性重大事件的發(fā)生一定意味著(zhù)社會(huì )行為存在重大不適之處,重大事件必將帶來(lái)重大改變,這是值得我們期待的。

  反思國內外歷史上發(fā)生的重特大安全生產(chǎn)事故,都有偶然、巧合的表面因素,但背后都有深層原因,即在安全理念、風(fēng)險評估方法和管理實(shí)踐(包括政府監管、安全文化等)方面存在重大缺陷。要系統性解決,有賴(lài)于管理思想和方法的轉變,包括積極的安全觀(guān)、對風(fēng)險因素零容忍態(tài)度、開(kāi)展HSE(健康、安全、環(huán)保)觀(guān)察、動(dòng)態(tài)管理和持續改進(jìn),以及專(zhuān)業(yè)化的安全大檢查等等。

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責任編輯 :Munro (易 安 網(wǎng) 版 權 所 有 ,未 經(jīng) 授 權 禁 止 使 用 ,不 能 轉 載 ! )

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