1989年11月13日8，揚子石化公司芳烴廠(chǎng)重整車(chē)間發(fā)生一起氮氣窒息事故，造成多人中毒窒息，3人搶救無(wú)效死亡。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　1989年11月13日8時(shí)50分，揚子石化公司芳烴廠(chǎng)重整車(chē)間發(fā)生一起氮氣窒息重大傷亡事故。

　　芳烴廠(chǎng)重整車(chē)間加氫處理裝置分餾系統于11月10日做氣密工作，反應系統準備裝填瓷球及催化劑。為防止氮氣串入反應系統，將分餾系統DA202與反應系統FA202連接閥關(guān)閉，導淋及換熱器EA210的5臺低點(diǎn)放空閥等10個(gè)放空閥均打開(kāi)，反應器DC201底部膠皮軟管引入工業(yè)風(fēng)。11日11時(shí)30分，對DC201做氧含量分析合格。13點(diǎn)30分，車(chē)間進(jìn)行了畫(huà)線(xiàn)工作，沒(méi)有出現任何異常情況。12日沒(méi)有進(jìn)罐作業(yè)。13日8時(shí)，重整車(chē)間安排三班副班長(cháng)帶人清掃DC201內臟物。8時(shí)50分，副班長(cháng)帶領(lǐng)5名操作工前往現場(chǎng)，中途其中1人回去取安全帽。副班長(cháng)先去檢查工業(yè)風(fēng)閥是否打開(kāi)后，與另外3個(gè)爬上反應器頂部平臺，其中兩人下反應器時(shí)先后跌落到反應器內。副班長(cháng)與聞?dòng)嵹s到的安全員先后進(jìn)入反應器內救人，由上邊人員放下安全繩將昏迷的2名操作工捆上救出。不久副班長(cháng)、安全員兩人相繼倒下，廠(chǎng)安全巡檢員戴著(zhù)氧氣呼吸器，系了安全繩進(jìn)入反應器，先后將兩人救出。副班長(cháng)、安全員、1名操作工經(jīng)搶救無(wú)效相繼死亡。

　　二、原因分析

　　(1)車(chē)間進(jìn)行畫(huà)線(xiàn)作業(yè)沒(méi)有按規定要求將分餾系統和反應系統用盲板有效地隔開(kāi)，氮氣從分離系統通過(guò)內漏的閥門(mén)逐漸滲透到反應器，致使造成進(jìn)入反應器作業(yè)的操作工氮氣窒息死亡。

　　(2)違章作業(yè)。第二次進(jìn)反應器前未辦理《進(jìn)塔入罐作業(yè)證》，未做任何取樣分析，進(jìn)罐未系安全帶。

　　(3)工作組織不嚴密，責任不明，職工自我保護能力很差。作業(yè)現場(chǎng)沒(méi)有按規定配備安全防護器具和救護器材。由于沒(méi)有有效地使用安全帶、氧氣呼吸器等，拖延了搶救時(shí)間，擴大了事故。

　　三、防范措施

　　(1)要深刻吸取這起事故教訓，切實(shí)抓好生產(chǎn)安全工作，加強對工程項目部的安全管理，落實(shí)各項安全生產(chǎn)責任。制定完善相關(guān)的規章制度和操作規程，嚴格按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》等有關(guān)法律法規的規定，認真落實(shí)職工安全三級教育和安全技術(shù)培訓工作。加強施工現場(chǎng)生產(chǎn)安全管理，堅決防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

　　(2)在全廠(chǎng)范圍內開(kāi)展一次查“安全第一”思想，查規章制度落實(shí)，查安全隱患整改，查“三違”現象是否存在的安全大檢查;

　　(3)要進(jìn)一步強化進(jìn)入有限空間作業(yè)的安全管理，嚴格按規定辦理各種作業(yè)票，認真吸取這次事故教訓，舉一反三;

　　(4)要進(jìn)一步強化管理，對全廠(chǎng)的安全管理制度進(jìn)一步修改和完善，并組織全體員工認真學(xué)習、掌握，明確、落實(shí)自己的安全職責，杜絕違章指揮、違章作業(yè)，確保全廠(chǎng)安全生產(chǎn)。

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