1980年1月1日13時(shí)20分，南京市大廠(chǎng)鎮南京化學(xué)工業(yè)公司氮肥廠(chǎng)合成一車(chē)間提氫提氬工段因違章進(jìn)保冷箱作業(yè)致使3人窒息死亡，輕傷l人。

　　一、事故概況及經(jīng)過(guò)

　　該廠(chǎng)合成一車(chē)間提氫提氬工段保冷箱內的甲烷塔頂發(fā)生泄漏，廠(chǎng)部決定于1980年1月1日停產(chǎn)搶修。該工段先用風(fēng)動(dòng)輸送機械吸取保冷箱內作為絕熱用的膨脹珍珠巖(珠光砂)，剩余的珠光砂由人工進(jìn)箱清理。13時(shí)20分，當該班工長(cháng)進(jìn)箱進(jìn)行清砂作業(yè)時(shí)，因缺氧窒息而昏倒，1名化工作業(yè)工見(jiàn)狀，反在腰上系了根繩子便進(jìn)箱搶救，亦窒息昏倒而被別人救出。1名工藝員和另1名化工作業(yè)工攜帶氧氣呼吸器入箱救人時(shí)，也發(fā)生缺氧窒息。

　　二、事故原因分析

　　1.由于保冷箱內甲烷塔頂部泄漏，氮、氬等氣體進(jìn)入保冷箱被珠光砂吸附，并充滿(mǎn)珠光砂的空隙，停車(chē)后，系統升溫吹掃，加之在出砂時(shí)珠光砂的運動(dòng)，使吸附于珠光砂表面及充滿(mǎn)間隙的氮氣、氬氣等氣體逸出，造成箱內缺氧。

　　2.該提氫提氬工段于1971年建成投產(chǎn)，在國內僅此一套裝置，技術(shù)資料缺乏、經(jīng)驗不足，加之該裝置自開(kāi)車(chē)以來(lái)出珠光砂40多次，均采用人工出砂方法，未發(fā)生過(guò)窒息事故。使有關(guān)人員放松了警惕。致使在采用風(fēng)動(dòng)輸送出砂時(shí)，未采取相應的防護措施。

　　3.值班工長(cháng)違反化工部頒發(fā)的有關(guān)規定，在進(jìn)入保冷箱內進(jìn)行清除珠光砂作業(yè)前未辦理罐內作業(yè)許可證，也未對箱內的氣體成分進(jìn)行分析便盲目進(jìn)箱。

　　4.廠(chǎng)、車(chē)間、工段領(lǐng)導違反化工部頒發(fā)的有關(guān)規定，在安排停車(chē)搶修和清理保冷箱珠光砂工作時(shí)，沒(méi)有認真研究安全問(wèn)題。事故發(fā)生后，未及時(shí)組織正確搶救，而擴大了事故。

　　5.1名參加搶救的化工作業(yè)工違反有關(guān)規定，未佩戴防護面具，僅在腰上拴了一根繩子，便進(jìn)箱搶救而導致窒息。

　　6.工藝員和另1名化工作業(yè)工違反的有關(guān)規定，不了解氧氣呼吸器的使用方法，在進(jìn)箱搶救時(shí)雖攜帶了面具，未佩戴，致窒息死亡。

　　三、防止同類(lèi)事故的措施

　　1.結合事故進(jìn)行防中毒、防窒息的安全教育，開(kāi)展事故預想演習，提高職工的安全技術(shù)素質(zhì)。

　　2.嚴格執行有關(guān)罐內作業(yè)的安全規程。

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