滬人社福發(fā)〔2013〕27號

各委、辦、局，控股(集團)公司，市社會(huì )保險事業(yè)管理中心、醫療保險事務(wù)管理中心、醫療保險監督檢查所，各區縣人力資源和社會(huì )保障局、衛生局、醫療保險辦公室，各定點(diǎn)醫療機構：

　　為貫徹落實(shí)《上海市工傷保險實(shí)施辦法》，加強工傷人員就醫和醫療費用結算管理，保障工傷人員獲得及時(shí)有效的醫療服務(wù)，合理使用工傷保險基金，本市制定了《上海市工傷就醫和醫療費用結算管理辦法》，現印發(fā)給你們，請遵照執行。

　　上海市人力資源和社會(huì )保障局

　　上海市衛生和計劃生育委員會(huì )

　　上海市醫療保險辦公室

　　2013年5月21日

　　上海市工傷就醫和醫療費用結算管理辦法

　　第一條 為了加強工傷人員就醫和醫療費用結算管理，保障工傷人員獲得及時(shí)、有效的服務(wù)，合理使用工傷保險基金，根據《工傷保險條例》和《上海市工傷保險實(shí)施辦法》，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構為本市工傷保險定點(diǎn)醫療機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構)。工傷人員治療工傷應當到本市定點(diǎn)醫療機構就醫。情況緊急時(shí)，可以先到就近的醫療機構急救，傷情穩定后，應當及時(shí)轉往定點(diǎn)醫療機構治療。

　　第三條 定點(diǎn)醫療機構應當堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的醫療原則，接受市醫療保險監督檢查所的監督檢查。

　　第四條 工傷人員治療工傷應當使用社會(huì )保障卡(醫療保險專(zhuān)用卡)，特殊情況下用人單位或者工傷人員也可用現金先期支付工傷醫療費用。

　　第五條 工傷人員治療工傷所需醫療費用符合國家和本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的，由工傷保險基金支付。

　　本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準按照本市有關(guān)基本醫療保險診療項目范圍、用藥范圍以及醫療服務(wù)設施范圍等規定執行。

　　第六條 工傷人員確因搶救需要發(fā)生超出國家和本市工傷保險藥品目錄的工傷醫療費用，由治療工傷的定點(diǎn)醫療機構出具證明并加蓋公章，報市社會(huì )保險事業(yè)管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)社保經(jīng)辦機構)核準后，由工傷保險基金支付。

　　第七條 從業(yè)人員發(fā)生事故傷害或者患職業(yè)病被認定為工傷前治療工傷的醫療費用，由定點(diǎn)醫療機構按照本市基本醫療保險辦法的規定執行。經(jīng)區縣人力資源和社會(huì )保障局認定為工傷后，前期從基本醫療保險基金支付的工傷醫療費用，由社保經(jīng)辦機構按月從工傷保險基金退還至基本醫療保險基金。

　　第八條 從業(yè)人員發(fā)生事故傷害或者患職業(yè)病被認定為工傷后治療工傷的醫療費用，由定點(diǎn)醫療機構予以記賬并于每月上旬向所在地區縣醫療保險事務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)區縣醫保經(jīng)辦機構)申報核定。

　　工傷人員治療工傷時(shí)應當出示工傷認定書(shū)，定點(diǎn)醫療機構收治工傷人員時(shí)應當核對工傷人員的身份信息、工傷信息以及參保信息。

　　第九條 區縣醫保經(jīng)辦機構應當在收到申報核定申請之日起10日內對工傷醫療費用進(jìn)行初審，并將初審意見(jiàn)報送市醫療保險事務(wù)管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市醫保經(jīng)辦機構)。

　　市醫保經(jīng)辦機構應當在收到初審意見(jiàn)之日起10日內，作出準予支付或者不予支付的審核意見(jiàn)，并將審核意見(jiàn)送交社保經(jīng)辦機構。

　　社保經(jīng)辦機構應當在收到審核意見(jiàn)之日起10日內與定點(diǎn)醫療機構結算工傷醫療費用。

　　第十條 工傷人員因傷情治療需要，經(jīng)本市定點(diǎn)醫療機構出具轉診證明，報社保經(jīng)辦機構同意，可以到統籌地區外工傷保險協(xié)議醫療機構治療。

　　第十一條 從業(yè)人員因工外出在統籌地區外(含境外)發(fā)生工傷事故，經(jīng)當地醫療機構搶救脫離危險傷情穩定后，應當及時(shí)轉到本市定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行治療。

　　第十二條 長(cháng)期居住在統籌地區外的工傷人員，所在用人單位報社保經(jīng)辦機構同意，可以選擇1至2家當地工傷保險協(xié)議醫療機構作為工傷人員治療工傷的醫療機構。

　　第十三條 工傷人員在統籌地區外就醫發(fā)生的工傷醫療費用原則上應當按照本辦法第五條的規定執行。工傷人員能夠提供當地工傷保險有關(guān)規定的，可以參照執行當地的有關(guān)規定。

　　第十四條 用人單位或者工傷人員按照本辦法規定先期支付的工傷醫療費用，由用人單位、工傷人員或者其近親屬持身份證、工傷認定書(shū)、門(mén)診急診病歷、出院小結、單位先期支付憑證、醫療費用專(zhuān)用收據及清單等有關(guān)資料到社保經(jīng)辦機構申請報銷(xiāo)。

　　第十五條 社保經(jīng)辦機構對申請材料齊全的，應當自受理之日起5日內初審后送交區縣醫保經(jīng)辦機構審核;區縣醫保經(jīng)辦機構應當自收到送交材料之日起10日內作出審核意見(jiàn)并送交社保經(jīng)辦機構;因工傷醫療費用數額巨大需報市醫保經(jīng)辦機構審核的，市醫保經(jīng)辦機構應當自收到區縣醫保經(jīng)辦機構申報材料之日起5日內作出審核意見(jiàn)并送交社保經(jīng)辦機構。

　　社保經(jīng)辦機構應當自收到審核意見(jiàn)之日起10日內，對符合工傷保險基金支付條件的工傷醫療費用予以支付。

　　第十六條 工傷人員住院治療工傷期間，用人單位欠繳工傷保險費的，發(fā)生的工傷醫療費用繼續由工傷保險基金按規定支付。社保經(jīng)辦機構應當責令用人單位限期補繳。

　　第十七條 本辦法自2013年5月1日起施行，有效期自實(shí)施之日起5年。

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