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工傷保險知識讀本

  目錄

  一、工傷保險概述

  二、工傷認定

  三、勞動(dòng)能力鑒定

  四、工傷保險待遇

  五、幾種特殊情況的工傷保險責任

  一、工傷保險概述

  (一)工傷

  工傷,就是職業(yè)傷害,是指因工作過(guò)程中或者與工作有關(guān)的突發(fā)事故導致的傷害,或者因工作環(huán)境和條件長(cháng)時(shí)間侵害職工健康造成的職業(yè)病,它不同于一般的傷害最根本特征,就在于它是與工作有關(guān)。

  (二)工傷保險的概念

  工傷保險是社會(huì )保險制度中的重要組成部分。是指國家和社會(huì )為在生產(chǎn)、工作中遭受事故傷害和患職業(yè)性疾病的勞動(dòng)及親屬提供醫療救治、生活保障、經(jīng)濟補償、醫療和職業(yè)康復等物質(zhì)幫助的一種社會(huì )保障制度。

  2003年4月27日,國務(wù)院公布第375號令《工傷保險條例》,自2004年1月1日起施行。制定本條例的目的就是為了保障因工受傷或者患職業(yè)病的職工獲得醫療救治和經(jīng)濟補償,促進(jìn)工傷預防和職業(yè)康復,分散用人單位的工傷風(fēng)險。

  (三)工傷保險的基本原則

  按照《工傷保險條例》的規定,工傷保險遵循以下幾個(gè)原則:

  1.強制實(shí)施原則。

  強制性原則是指國家通過(guò)立法手斷實(shí)施強制工傷保險。對于不按照法律規定參加工傷保險的用人單位,對于不按照法定的項目、標準和方式支付待遇,不按照法定的標準和時(shí)間繳納保險費的行為,要依法追究法律責任。

  我國《安全生產(chǎn)法》第四十三條規定:生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須依法參加工傷社會(huì )保險,為從業(yè)人員繳納保險費。

  《安全生產(chǎn)許可證條例》明確規定,企業(yè)應當依法參加工傷保險,為從業(yè)人員繳納工傷保險費,并將參加工傷保險作為企業(yè)取得安全生產(chǎn)許可證的必備條件之一。安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關(guān)在頒發(fā)安全生產(chǎn)許可證或辦理許可證延期手續前,應認真審查申請單位提供的《工傷保險參保證明》,對不能提供社會(huì )保險經(jīng)辦機構出具的有效《工傷保險參保證明》的企業(yè),不得頒發(fā)安全生產(chǎn)許可證。勞動(dòng)保障部門(mén)應加強對取得安全生產(chǎn)許可證企業(yè)參加工傷保險情況的監督檢查。發(fā)現企業(yè)中斷繳費、瞞報工資總額或者職工人數的,責令其限期改正,并按規定進(jìn)行相應處罰。不能在規定期限內改正的,勞動(dòng)保障部門(mén)應通知安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關(guān),由安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關(guān)暫扣或者吊銷(xiāo)安全生產(chǎn)許可證。

  2.無(wú)責任賠償原則。

  又稱(chēng)為無(wú)過(guò)失賠償原則,是指在各種工傷事故中只要不是受害者本人故意行為所致,就應該按照規定標準對其進(jìn)行傷害賠償。只要工傷事故發(fā)生,無(wú)論勞動(dòng)者是否有責任,原則上,受害者都可以受到賠償,即無(wú)過(guò)錯賠償。

  3.個(gè)人不繳費原則。工傷保險費全部由用人單位繳納,勞動(dòng)者個(gè)人不繳費。這是工傷保險與養老、醫療等其他社會(huì )保險項目的區別之處。

  4.補償與預防、康復相結合的原則。

  工傷事故一旦發(fā)生,補償是理所當然的。但工傷保險的重要功能還包括預防和康復工作,應當把加強安全生產(chǎn)、減少事故發(fā)生和一旦發(fā)生事故后及時(shí)治療、促進(jìn)職工早日康復,重新走上工作崗位,看成與補償同等重要的方面來(lái)抓。

  (四)工傷保險的適用范圍

  《工傷保險條例》規定:中華人民共和國境內的各類(lèi)企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶(hù)(統稱(chēng)用人單位)應當依照本條例規定參加工傷保險,為本單位全部職工或者雇工繳納工傷保險費。

  中華人民共和國境內的各類(lèi)企業(yè)的職工和個(gè)體工商戶(hù)的雇工,均有依照本條例的規定享受工傷保險待遇的權利。

  本條例所稱(chēng)職工,是指與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的各種用工形式、各種用工期限的勞動(dòng)者,包括臨時(shí)工、農民工等。

  國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體以及各類(lèi)民辦非企業(yè)單位的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,由所在單位支付費用。

  二、工傷認定

  (一)工傷認定范圍

  《工傷保險條例》對工傷認定范圍作了如下規定:

  1.職工有下列情形之一的,應當認定為工傷:

  (1)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內,因工作原因受到事故傷害的;

  (2)工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內,從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

  (3)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;

  (4)患職業(yè)病的;

  (5)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

  (6)在上下班途中,受到機動(dòng)車(chē)事故傷害的;

  (7)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

  2. 職工有下列情形之一的,視同工傷:

  (1)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;

  (2)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;

  (3)職工原在軍隊服役,因戰、因公負傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復發(fā)的。

  職工有前款第1項、第2項情形的,按照本條例的有關(guān)規定享受工傷保險待遇;職工有前款第3項情形的,按照本條例的有關(guān)規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

  3. 職工有下列情形之一的,不得認定為工傷或者視同工傷:

  (1)因犯罪或者違反治安管理傷亡的;

  (2)醉酒導致傷亡的;

  (3)自殘或者自殺的。

  (二)工傷認定的辦法

  勞動(dòng)和社會(huì )保障部第17號令《工傷認定辦法》于2004年1月1日實(shí)行。該辦法對工傷認定的程序作了具體規定。

  1.工傷認定機構。

  職工發(fā)生工傷事故或者患職業(yè)病,應當由統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)進(jìn)行工傷認定,經(jīng)認定為工傷或職業(yè)病的職工,按照《工傷保險條例》和《職業(yè)病防治法》的規定享受工傷保險待遇和職業(yè)病病人的保障。

  2.工傷認定申報。

  (1)申報時(shí)限

 ?、俾毠ぐl(fā)生事故傷害或者按照《職業(yè)病防治法》規定被診斷、鑒定為職業(yè)病,所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內,向統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認定申請。遇有特殊情況,經(jīng)報勞動(dòng)保障行政部門(mén)同意,申請時(shí)限可以適當延長(cháng)。

  按照前款規定應當向省級勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認定申請的,根據屬地原則應向用人單位所在地設區的市級勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出。

 ?、谟萌藛挝晃丛谝幎ǖ钠谙迌忍岢龉J定申請的,受傷害職工或者其直系親屬、工會(huì )組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內,可以直向統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認定申請。

  (2)申報材料。

  提出工傷認定申請應當填寫(xiě)《工傷認定申請表》,并提交下列材料:

 ?、賱趧?dòng)合同文本復印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明;

 ?、卺t療機構出具的受傷后診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。 工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

  申請人提供材料不完整的,勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當當場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內以書(shū)面形式一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。

  (三)工傷認定程序

  1.認定程序。

  工傷認定申請人提供的申請材料完整,屬于勞動(dòng)保障行政部門(mén)管轄范圍且在受理時(shí)效內的,勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當受理。勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理或者不予受理的,應當書(shū)面告知申請人并說(shuō)明理由。

  勞動(dòng)保障行政部門(mén)在進(jìn)行工傷認定時(shí),對申請人提供的符合國家有關(guān)規定的職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū),不再進(jìn)行調查核實(shí)。職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)不符合國家規定的格式和要求的,勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以要求出具證據部門(mén)重新提供。

  勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理工傷認定申請后,可以根據工作需要,委托其他統籌地區的勞動(dòng)保障行政部門(mén)或相關(guān)部門(mén)進(jìn)行調查核實(shí)。

  勞動(dòng)保障行政部門(mén)工作人員進(jìn)行調查核實(shí)時(shí),可以行使下列職權:

  (1)根據工作需要,進(jìn)入有關(guān)單位和事故現場(chǎng);

  (2)依法查閱與工傷認定有關(guān)的資料,詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員;

  (3)記錄、錄音、錄像和復制與工傷認定有關(guān)的資料。

  2.舉證責任。

  職工對是否存在勞動(dòng)關(guān)系及事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系負舉證責任。有勞動(dòng)合同的,提交勞動(dòng)合同;沒(méi)有勞動(dòng)合同的,提交與用人單位存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證明材料。

  這里的“事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系”是指用人單位與勞動(dòng)者在履行勞動(dòng)權利和義務(wù)時(shí),一種既成事實(shí)、客觀(guān)存在的勞動(dòng)關(guān)系??赡鼙憩F為:應簽訂而未簽訂勞動(dòng)合同;以口頭約定代替書(shū)面合同;以其他合同(如租賃合同、承包合同、兼并合同)代替勞動(dòng)合同,勞動(dòng)合同期滿(mǎn)后為中止或續訂手續而延續的勞動(dòng)關(guān)系;勞動(dòng)合同必備條款欠缺或部分內容違法,導致合同無(wú)效而形成的勞動(dòng)關(guān)系;用工主體違法,導致合同無(wú)效而形成的勞動(dòng)關(guān)系;用工主體違法,但用工形式存在,且雙方的勞動(dòng)權利和義務(wù)已實(shí)際履行。在實(shí)際操作中,這種事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的確定可以通過(guò)企業(yè)工資發(fā)放情況表、工資條、銀行卡等工資報酬領(lǐng)取的證明來(lái)完成,或者通過(guò)單位同事的書(shū)面證明來(lái)完成。

  用人單位與職工就是否存在勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生爭議的,可以提交勞動(dòng)仲裁解決,確認是否存在勞動(dòng)關(guān)系。

  職工或者其直系親屬認為是工傷,用人單位不認為是工傷的,由該用人單位承擔舉證責任。用人單位拒不舉證的,勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以根據受傷害職工提供的證據依法作出工傷認定結論。

  3.認定時(shí)限。

  勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定。自工傷認定決定作出之日起20個(gè)工作日內,將工傷認定決定送達工傷認定申請人以及受傷害職工(或其直系親屬)和用人單位,并抄送社會(huì )保險經(jīng)辦機構。

  認定決定包括工傷或視同工傷的認定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

  工傷認定決定應當載明下列事項:

  (1)用人單位全稱(chēng);

  (2)職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號碼;

  (3)受傷部位、事故時(shí)間和診治時(shí)問(wèn)或職業(yè)病名稱(chēng)、傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫療救治的基本情況和診斷結論;

  (4)認定為工傷、視同工傷或認定為不屬于工傷、不視同工傷的依據;

  (5)認定結論;

  (6)不服認定決定申請行政復議的部門(mén)和期限;

  (7)作出認定決定的時(shí)間。

  工傷認定決定應加蓋勞動(dòng)保障行政部門(mén)工傷認定專(zhuān)用印章。

  職工或者其直系親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

  (四)交通事故的工傷認定

  《工傷保險條例》第十四條規定:職工在上下班途中,受到機動(dòng)車(chē)事故傷害的,應當認定為工傷。

  《關(guān)于實(shí)施<工傷保險條例>若干問(wèn)題的意見(jiàn)》(勞社部函〔2004〕256號)中對此做出解釋?zhuān)哼@里的“上下班途中”既包括職工正常工作的上下班途中,也包括職工加班加點(diǎn)的上下班途中。對“上下班途中”的理解,包括2種情況:一種是定時(shí)工作制和正常工作區,在這種情況下,對于上下班的時(shí)間、路途不難把握;另一種是不定時(shí)工作制和不定區工作,如采購員、銷(xiāo)售員,對于他們的“上下班途中”,就要仔細判斷。一般可以考慮上班為從家中到第一工作地點(diǎn),下班為最后一個(gè)工作地點(diǎn)到家中。而對于“途中”的理解,也可分為2種情況:一種是直線(xiàn)路線(xiàn),即上下班的必定路線(xiàn);另一種是上下班的合理路線(xiàn),指的是若愚必定路線(xiàn)戒嚴,或發(fā)生重大事故,故而改道而行的路線(xiàn),也應視為“途中”。

  “受機動(dòng)車(chē)事故傷害的”既可以是職工駕駛或乘坐的機動(dòng)車(chē)發(fā)生事故造成的,也可以是職工因其他機動(dòng)車(chē)事故造成的。

  (五)工傷認定的職業(yè)病范圍

  2002年4月18日,衛生部、勞動(dòng)和社會(huì )保障部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于印發(fā)<職業(yè)病目錄>的通知》,《通知》公布了我國法定職業(yè)病包括10大類(lèi)115種。

  工傷認定的職業(yè)病必須是《職業(yè)病目錄》中公布的我國法定職業(yè)病,職工須有職業(yè)接觸史,且經(jīng)衛生機構診斷,確認為職業(yè)病的,方可認定為工傷。

  (六)農民工工傷認定的相關(guān)規定

  為了維護農民工的工傷保險權益,2004年6月1日,勞動(dòng)和社會(huì )保障部發(fā)出《關(guān)于農民工參加工傷保險有關(guān)問(wèn)題的通知》(勞社部發(fā)〔2004〕18號),對農民工參加工傷保險,依法享受工傷保險待遇有關(guān)問(wèn)題做出具體規定。

  1.工傷認定

  用人單位注冊地與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地不在同一統籌地區的,原則上在注冊地參加工傷保險。

  未在注冊地參加工傷保險,在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地參加工傷保險的,農民工受到事故傷害或患職業(yè)病后,在參保地進(jìn)行工傷認定、勞動(dòng)能力鑒定,并按參保地的規定依法享受工傷保險待遇。

  用人單位在注冊地和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地均未參加工傷保險的,農民工受到事故傷害或者患職業(yè)病后,在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地進(jìn)行工傷認定、勞動(dòng)能力鑒定,并按生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地的規定依法由用人單位支付工傷保險待遇。

  2.工傷賠付

  對跨省流動(dòng)的農民工,即戶(hù)籍不在參加工傷保險統籌地區(生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地)所在省(自治區、直轄市)的農民工,1~4 級傷殘長(cháng)期待遇的支付,可試行一次性支付和長(cháng)期支付兩種方式,供農民工選擇。

  在企業(yè)沒(méi)有為農民工繳納工傷保險費時(shí),農民工可以選擇一次性領(lǐng)取工傷賠償金,領(lǐng)到一次性賠償金后不再和企業(yè)有任何關(guān)系。

  當然,參加了工傷保險的農民工也可以選擇一次性支付,但選擇一次性支付要求需由農民工本人提出,領(lǐng)到一次性支付的保險金后,農民工與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系,與統籌地區社會(huì )保險經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議,終止工傷保險關(guān)系。

  (七)事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織工作人員工傷的相關(guān)規定

  為保障事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的工作人員依法享受工傷保險待遇,根據《工傷保險條例》規定, 2005年12月29日,勞動(dòng)和社會(huì )保障部、人事部、民政部、財政部發(fā)布《關(guān)于事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織工作人員工傷有關(guān)問(wèn)題的通知》(勞社部發(fā)[2005]36號),通知規定:

  1.事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,其工傷范圍、工傷認定、勞動(dòng)能力鑒定、待遇標準等按照《工傷保險條例》的有關(guān)規定執行。

  2.不屬于財政撥款支持范圍或沒(méi)有經(jīng)常性財政撥款的事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織,參加統籌地區的工傷保險,繳納工傷保險費所需費用在社會(huì )保障繳費中列支。

  3.依照或者參照國家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位、社會(huì )團體的工作人員,執行國家機關(guān)工作人員的工傷政策。

  4.第2、3規定范圍以外的事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織,可參加統籌地區的工傷保險,也可按照國家機關(guān)工作人員的有關(guān)工傷政策執行。具體辦法由省級人民政府根據當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織的具體情況確定。

  5.參加工傷保險的事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織,其工作人員在本通知下發(fā)前已發(fā)生工傷的,其原享受的工傷待遇不變。

  6.本通知所稱(chēng)民間非營(yíng)利組織是指社會(huì )團體、基金會(huì )和民辦非企業(yè)單位。

  (八)工傷爭議的處理

  工傷職工及親屬,在申報工傷和處理工傷保險待遇時(shí)與用人單位發(fā)生爭議的,按照勞動(dòng)爭議處理的有關(guān)規定辦理。首先向勞動(dòng)爭議仲裁部門(mén)申請仲裁,申請仲裁的期限為60日。人民法院按照先裁后審的原則,對沒(méi)有經(jīng)過(guò)申請勞動(dòng)仲裁的勞動(dòng)糾紛一般不予受理。外地農民工與用人單位發(fā)生工傷保險待遇方面的爭議時(shí),可以向用人單位所在的區縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )申請仲裁。

  工傷職工及其親屬或者企業(yè),對勞動(dòng)行政部門(mén)作出的工傷認定和工傷保險經(jīng)辦機構的待遇支付決定不服的,按照行政復議和行政訴訟的有關(guān)法律、法規辦理。

  職工對勞動(dòng)鑒定委員會(huì )作出傷殘等級鑒定結論不服的,可以向當地勞動(dòng)鑒定委員會(huì )辦公室申請復查;對復查鑒定結論不服的,可以向上一級勞動(dòng)鑒定委員會(huì )申請重新鑒定。復查鑒定最終結論由省級勞動(dòng)鑒定機構作出。

  三、勞動(dòng)能力鑒定

  職工發(fā)生工傷,經(jīng)治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的,應當進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。

  勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級,最重的為一級,最輕的為十級。

  生活自理障礙分為三個(gè)等級:生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

  (一)鑒定程序。

  勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出申請,并提供工傷認定決定和職工工傷醫療的有關(guān)資料。屬于工傷者必須持有當地勞動(dòng)行政部門(mén)的證明,職業(yè)病必須是經(jīng)衛生行政部門(mén)批準具有職業(yè)病診斷資格的醫療衛生機構出具的診斷證明,方才有效。

  省、自治區、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )和設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )分別由省、自治區、直轄市和設區的市級勞動(dòng)保障行政部門(mén)、人事行政部門(mén)、衛生行政部門(mén)、工會(huì )組織、經(jīng)辦機構代表以及用人單位代表組成。

  勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )建立醫療衛生專(zhuān)家庫。列入專(zhuān)家庫的醫療衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應當具備下列條件:

  1.具有醫療衛生高級專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格;

  2.掌握勞動(dòng)能力鑒定的相關(guān)知識;

  3.具有良好的職業(yè)品德。

  設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )收到勞動(dòng)能力鑒定申請后,應當從其建立的醫療衛生專(zhuān)家庫中隨機抽取3名或者5名相關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組,由專(zhuān)家組提出鑒定意見(jiàn)。設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)作出工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結論;必要時(shí),可以委托具備資格的醫療機構協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。

  (二)鑒定時(shí)限

  設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )應當自收到勞動(dòng)能力鑒定申請之日起60日內作出勞動(dòng)能力鑒定結論,必要時(shí),作出勞動(dòng)能力鑒定結論的期限可以延長(cháng)30日。勞動(dòng)能力鑒定結論應當及時(shí)送達申請鑒定的單位和個(gè)人。

  申請鑒定的單位或者個(gè)人對設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出的鑒定結論不服的,可以在收到該鑒定結論之日起15日內向省、自治區、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出再次鑒定申請。省、自治區、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出的勞動(dòng)能力鑒定結論為最終結論。

  自勞動(dòng)能力鑒定結論作出之日起1年后,工傷職工或者其直系親屬、所在單位或者經(jīng)辦機構認為傷殘情況發(fā)生變化的,可以申請勞動(dòng)能力復查鑒定。

  (三)鑒定依據

  勞動(dòng)能力鑒定標準目前執行的是《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》(GB/T16180-1996)。

  該標準依據傷病者于醫療期滿(mǎn)時(shí)的器官損傷、功能障礙及其對醫療與護理的依賴(lài)程度,適當考慮了由于傷殘引起的社會(huì )心理因素影響,對傷殘程度進(jìn)行綜合判定分級,將工傷與職業(yè)病傷殘等級分為一至十級。最重為第一級,最輕為第十級。

  其中,一、二、三、四級為完全喪失勞動(dòng)能力;五、六級為大部分喪失勞動(dòng)能力;七、八、九、十級為部分喪失勞動(dòng)能力。

  器官損傷是工傷的直接的后果,但職業(yè)病不一定有器官缺損。

  工傷后功能障礙的程度與器官缺損的部位及嚴重程度有關(guān),職業(yè)病所致的器官功能障礙與疾病的嚴重程度相關(guān)。對功能障礙的判定,應以醫療期滿(mǎn)后的醫療檢查結果為依據,根據評殘對象逐個(gè)確定。

  醫療依賴(lài)是指傷、病致殘后,于醫療期滿(mǎn)后仍然不能脫離治療者。

  護理依賴(lài)是指傷、病致殘者因生活不能自理需依賴(lài)他人護理者。生活自理范圍主要包括下列5頂:

 ?、胚M(jìn)食;

 ?、品?

 ?、谴?、小便;

 ?、却┮?、洗漱;

 ?、勺晕乙苿?dòng)。

  護理依賴(lài)的程度分三級:

  (1)完全護理依賴(lài),指生活不能自理,上述5項均需護理者。

  (2)大部分護理依賴(lài),指生活大部不能自理,上述5項中3項需要護理者。

  (3)部分護理依賴(lài),指部分生活不能自理,上述5項中1項需要護理者。

  如在國家社會(huì )保險法規所規定的醫療期期滿(mǎn)時(shí)進(jìn)行過(guò)工傷及職業(yè)病致殘程度的鑒定,但有可能進(jìn)行性加重或有可能進(jìn)行進(jìn)一步的治療者,應按國家社會(huì )保險法規的要求,對殘情重新進(jìn)行鑒定。

  如受工傷損害的器官原有傷殘和疾病史,或工傷及職業(yè)病后出現合并癥其致殘等級的評定,以醫療期滿(mǎn)時(shí)本次實(shí)際的致殘結局為依據。

  (四)傷殘分級原則

  1.一級。

  器官缺失或功能完全喪失,其他器官不能代償,存在特殊醫療依賴(lài),生活完全或大部分不能自理。

  2.二級。

  器官?lài)乐厝睋p或畸形,有嚴重功能障礙或并發(fā)癥,存在特殊醫療依賴(lài),或生活大部分不能自理。

  3.三級。

  器官?lài)乐厝睋p或畸形,有嚴重功能障礙或并發(fā)癥,存在特殊醫療依賴(lài),或生活部分不能自理。

  4. 四級。

  器官?lài)乐厝睋p或畸形,有嚴重功能障礙或并發(fā)癥,存在特殊醫療依賴(lài),生活可以自理者。

  5. 五級。

  器官大部缺損或明顯畸形,有較重功能障礙或并發(fā)癥,存在一般醫療依賴(lài),生活能自理者。 6. 六級。

  器官大部缺損或明顯畸形,有中等功能障礙或并發(fā)癥,存在一般醫療依賴(lài),生活能自理者。

  7. 七級。

  器官大部分缺損或畸形,有輕度功能障礙或并發(fā)癥,存在一般醫療依賴(lài),生活能自理者。

  8. 八級。

  器官部分缺損,形態(tài)異常,輕度功能障礙,有醫療依賴(lài),生活能自理者。

  9. 九級。

  器官部分缺損,形態(tài)異常,輕度功能障礙,無(wú)醫療依賴(lài),生活能自理者。

  10. 十級。

  器官部分缺損,形態(tài)異常,無(wú)功能障礙,無(wú)醫療依賴(lài),生活能自理者。

  (五)傷殘判斷依據

  這里只介紹完全喪失勞動(dòng)能力的一、二、三、四級傷殘的判斷依據。

  1.一級傷殘判斷依據。

  (1)極重度智能減退;

  (2)面部重度毀容;

  (3)雙眼無(wú)光感或僅有光感但光定位不準者;

  (4)四肢癱肌力3級或三肢癱肌力2級;

  (5)重度運動(dòng)障礙(非肢體癱);

  (6)全身重度瘢痕形成,脊柱及四肢大關(guān)節部分功能喪失;

  (7)雙肘關(guān)節以上缺失或功能完全喪失;

  (8)雙下肢高位缺失及一上肢高位缺失;

  (9)雙下肢及一上肢瘢痕畸形,功能喪失;

  (10)小腸切除90%以上;

  (11)肝切除后原位肝移植;

  (12)雙側腎切除或孤立腎切除術(shù)后,用透析維持或同種腎移植術(shù)后腎功能能不全尿毒癥期。

  二級傷殘判斷依據

  (1)重度智能減退;

  (2)精神病性癥狀致使缺乏生活自理能力者;

  (3)一眼有或無(wú)光感,另眼矯正視力≤0.02,或視野≤8%(或半徑≤5°);

  (4)雙側上頜骨完全性缺損;

  (5)雙側下頜骨完全性缺損;

  (6)一側上頜骨及對側下頜骨完全缺損,并伴有顏面軟組織缺損>30cm2;

  (7)靜止狀態(tài)下或僅輕微活動(dòng)即有呼吸困難;

  (8)三肢癱肌力3級或截癱、偏癱肌力2級;

  (9)雙側前臂缺失或雙手功能完全喪失;

  (10)雙下肢高位缺失;

  (11)雙下肢瘢痕畸形,功能完全喪失;

  (12)雙膝雙踝僵直于非功能位;

  (13)雙膝以上缺失,不能裝假肢;

  (14)雙膝、踝關(guān)節功能完全喪失;

  (15)同側上、下肢瘢痕畸形,功能完全喪失;

  (16)四肢大關(guān)節(肩、髖、膝、肘)中四個(gè)以上關(guān)節功能完全喪失者;

  (17)心功能不全三級;

  (18)一側全肺切除并胸改術(shù),呼吸困難3級;

  (19)肺功能重度損傷;

  (20)呼吸困難4級或PaO24.1~8kPa或PaCO27.9~6kPa;

  (21)塵肺Ⅲ期,伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

  (22)放射性肺炎后,兩葉以上肺纖維化,伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

  (23)肝切除3/4,并有常規肝功能重度損害;

  (24)肝外傷后發(fā)生門(mén)脈高壓三聯(lián)癥或發(fā)生Budd一chiari綜合癥;

  (25)慢性重度中毒性肝病;

  (26)膽道損傷致重度肝功能損害;

  (27)全胰切除;

  (28)全胰切除胰腺移植術(shù)后;

  (29)急性白血病;

  (30)重型再生障礙性貧血(Ⅰ、Ⅱ型);

  (31)食管閉鎖或切除后,攝食依賴(lài)胃造瘺者;

  (32)小腸切除>3/4,未施行逆蠕動(dòng)吻合術(shù);

  (33)孤腎部分切除后,腎功能不全失代償期;

  (34)腎功能不全尿毒癥期。

  3.三級傷殘判斷依據。

  (1)精神病性癥狀表現為危險或沖動(dòng)行為者;

  (2)面部重度毀容;

  (3)一眼有或無(wú)光感,另眼矯正視力≤0.05或視野≤16%(半徑≤10°);

  (4)雙眼矯正視力≤0.05或視野≤16%(半徑≤10°);

  (5)一側眼球摘除或眶內容剜出,另眼矯正視力<0.1或視野≤24%(或半徑≤15°);

  (6)同側上、下頜骨完全性缺損;

  (7)一側上頜骨完全性缺損,伴顏面部軟組織缺損>30cm2;

  (8)一側下頜骨完全性缺損,伴顏面部軟組織缺損>30cm2;

  (9)呼吸完全依賴(lài)氣管套管或造口;

  (10)截癱肌力3級;

  (11)偏癱肌力3級;

  (12)雙手全肌癱肌力3級;

  (13)完全感覺(jué)性或混合性失語(yǔ);

  (14)一手缺失,另一手拇指缺失;

  (15)雙手拇、食指缺失或功能完全喪失;

  (16)一側肘上缺失(利側);

  (17)利手缺失,另一手功能不全;

  (18)利手功能完全喪失,另一手功能不全

  (19)雙髖、雙膝關(guān)節中,有一個(gè)關(guān)節缺失或無(wú)功能及另一關(guān)節功能不全;

  (20)一側髖、膝關(guān)節畸形,功能完全喪失;

  (21)非同側腕上、踝上缺失;

  (22)非同側上下肢瘢痕畸形,功能完全喪失;

  (23)Ⅲ度房室傳導阻滯;

  (24)一側全肺切除并胸廓改形術(shù)后;

  (25)一側胸改術(shù)后(切除6根肋骨以上);

  (26)塵肺Ⅲ期;

  (27)塵肺Ⅱ期伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;28)塵肺Ⅰ、Ⅱ期合并活動(dòng)性肺結核;

  (29)放射性肺炎后,兩葉肺纖維化,伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

  (30)肝切除2/3,并肝功能中度損害;

  (31)粒細胞缺乏癥;

  (32)全胃切除;

  (33)小腸切除3/4,未施行逆蠕動(dòng)吻合術(shù);

  (34)一側腎切除,對側腎功能不全失代償期;

  (35)雙側輸尿管狹窄,腎功能不全失代償期;

  (36)永久性輸尿管腹壁造瘺;

  (37)膀胱全切除。

  4.四級傷殘判斷依據。

  (1)中度智能減退;

  (2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;

  (3)癲癇重度;

  (4)面部中度毀容,全身瘢痕面積>70%;

  (5)一眼有或無(wú)光感,另眼矯正視力<0.2或視野≤32%(或半徑≤20°);

  (6)一眼矯正視力<0.05,另眼矯正視力≤0.1;

  (7)雙眼矯正視力<0.1或視野≤32%(或半徑≤20°);

  (8)雙耳聽(tīng)力損失≥91dBHL;

  (9)牙關(guān)緊閉或因食管狹窄只能進(jìn)流食;

  (10)一側上頜骨缺損1/2,伴顏面部軟組織缺損>20cm2;

  (11)下頜骨缺損長(cháng)6cm以上的區段,伴口腔、顏面軟組織缺損>20cm2;

  (12)雙側顳下頜關(guān)節強直,完全不能張口;

  (13)舌缺損>全舌的2/3;

  (14)雙側完全性面癱;

  (15)甲狀腺功能重度損害;

  (16)甲狀旁腺功能重度損害;

  (17)單肢癱肌力2級;

  (18)雙手部分肌癱肌力3級;

  (19)雙足全肌癱肌力2級;

  (20)中度運動(dòng)障礙(非肢體癱);

  (21)雙拇指完全缺失或無(wú)功能;

  (22)利手前臂缺失;

  (23)利手功能完全喪失,另一手部分功能喪失;

  (24)一側肘上缺失(非利側),不能安裝假肢;

  (25)一側膝以下缺失,不能裝假肢,另一側前足缺失;

  (26)一側膝以上缺失,不能裝假肢;

  (27)一側踝以下缺失,另一足畸形行走困難;

  (28)雙膝以下缺失或無(wú)功能;

  (29)食管重建術(shù)后吻合口狹窄,僅能進(jìn)流食者;

  (30)瓣膜置換術(shù)后;

  (31)心功能不全二級;

  (32)病態(tài)竇房結綜合征(需安裝起搏器者);

  (33)一側全肺切除術(shù)后;

  (34)肺功能中度損害;

  (35)肺葉切除后并部分胸改術(shù);

  (36)塵肺Ⅱ期;

  (37)塵肺Ⅰ期伴肺功能中度損傷;

  (38)呼吸困難3級;

  (39)肝切除2/3;

  (40)肝切除1/2,肝功能輕度損害;

  (41)膽道損傷致中度肝功能損害;

  (42)胰次全切除,胰島素依賴(lài);

  (43)再生障礙性貧血;

  (44)慢性白血病;

  (45)小腸切除3/4,施行逆蠕動(dòng)吻合術(shù);

  (46)小腸切除2/3,包括回盲部切除;

  (47)全結腸、直腸、肛門(mén)切除,回腸造瘺;

  (48)外傷后肛門(mén)排便重度障礙;

  (49)腎修補術(shù)后,腎功能不全失代償期;

  (50)輸尿管修補術(shù)后,腎功能不全失代償期;

  (51)永久性膀胱造瘺;

  (52)重度排尿障礙;

  (53)神經(jīng)原性膀胱,殘余尿≥50mL;

  (54)尿道狹窄,需定期行擴張術(shù);

  (55)雙側腎上腺缺損;

  (56)未育婦女雙側卵巢切除;

  (57)腎上腺皮質(zhì)功能明顯減退;

  (58)免疫功能明顯減退。

  四、工傷保險待遇

  (一)工傷待遇項目和基本標準

  遭受工傷事故或者患職業(yè)病的職工可以享受下列工傷待遇:

  1.工傷醫療待遇

  治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的,從工傷保險基金支付。

  職工住院治療工傷的,由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發(fā)給住院伙食補助費;經(jīng)醫療機構出具證明,報經(jīng)辦機構同意,工傷職工到統籌地區以外就醫的,所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷(xiāo)。

  工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構進(jìn)行康復性治療的費用可以從工傷保險基金支付。

  2.工傷津貼待遇

  職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫療的,在停工留薪期內,原工資福利待遇不變,由所在單位按月支付。

  停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月。傷情嚴重或者情況特殊,經(jīng)設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認,可以適當延長(cháng),但延長(cháng)不得超過(guò)12個(gè)月。

  工傷職工評定傷殘等級后,停發(fā)原待遇,享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療的,繼續享受工傷醫療待遇。

  3.工傷護理費

  生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,護理費由所在單位負責。

  工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認需要生活護理的,從工傷保險基金按月支付生活護理費。

  生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理3個(gè)不同等級支付,其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%和30%。

  4.殘疾輔助器具費

  工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要,經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認,可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具,所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。

  5.因工傷殘撫恤金

  職工因工致殘,按照致殘程度,可以享受不同標準的傷殘撫恤金。

  (1)一級至四級傷殘。

  被鑒定為一級至四級傷殘的,保留勞動(dòng)關(guān)系,退出工作崗位,從工傷保險基金中按

  月領(lǐng)取傷殘撫恤金。標準為:

  一級傷殘為本人工資的90%;

  二級傷殘為本人工資的85%;

  三級傷殘為本人工資的80%;

  四級傷殘為本人工資的75%;

  傷殘津貼實(shí)際金額低于當地最低工資標準的,由工傷保險基金補足差額。

  工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后,停發(fā)傷殘津貼,享受基本養老保險待遇?;攫B老保險待遇低于傷殘津貼的,由工傷保險基金補足差額。

  職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的,由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數,繳納基本醫療保險費。

  (2)五級至六級傷殘。

  職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的,保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系,由用人單位安排適當工作。難以安排工作的,由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼。標準為:

  五級傷殘為本人工資的70%;

  六級傷殘為本人工資的60%;

  用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會(huì )保險費。

  傷殘津貼實(shí)際金額低于當地最低工資標準的,由用人單位補足差額。

  經(jīng)工傷職工本人提出,該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系,由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金。

  (3)七級至十級傷殘。

  被評為七級至十級傷殘的工傷職工,沒(méi)有按月發(fā)放的因工傷殘撫恤金。如果勞動(dòng)合同期滿(mǎn)終止,或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的,由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金。

  6.一次性傷殘補助金

  對于因工致殘的職工,工傷保險基金可以按傷殘等級支付一筆一次性傷殘補助金。標準為:

  (1)一級傷殘為24個(gè)月的本人工資;

  (2)二級傷殘為22個(gè)月的本人工資;

  (3)三級傷殘為20個(gè)月的本人工資;

  (4)四級傷殘為18個(gè)月的本人工資;

  (5)五級傷殘為16個(gè)月的本人工資;

  (6)六級傷殘為14個(gè)月的本人工資;

  (7)七級傷殘為12個(gè)月的本人工資;

  (8)八級傷殘為10個(gè)月的本人工資;

  (9)九級傷殘為8個(gè)月的本人工資;

  (10)十級傷殘為6個(gè)月的本人工資。

  7.喪葬補助金

  職工因工死亡,其直系親屬可以從工傷保險基金中領(lǐng)取喪葬補助金,標準為6個(gè)月的統籌地區上年度職工月平均工資。

  8.供養親屬撫恤金。

  職工因工死亡,供養親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬。標準為:配偶每月40%,其他親屬每人每月30%,孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。此項待遇可以由工傷保險基金中領(lǐng)取。

  9.一次性工亡補助金

  一次性工亡補助金標準為48個(gè)月至60個(gè)月的統籌地區上年度職工月平均工資。此項待遇可以由工傷保險基金中領(lǐng)取。

  注:上述所稱(chēng)“本人工資”,是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的,按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的,按照統籌地區職工平均工資的60%計算。

  (二)因工死亡職工供養親屬范圍

  為明確因工死亡職工供養親屬范圍,勞動(dòng)和社會(huì )保障部發(fā)布了第18號令《因工死亡職工供養親屬范圍規定》,并于2004年1月1日施行。

  1.工亡職工供養親屬的范圍

  《因工死亡職工供養親屬范圍規定》明確了因工死亡職工供養親屬的范圍,是指該職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。

  本規定所稱(chēng)子女,包括婚生子女、非婚生子女、養子女和有撫養關(guān)系的繼子女,其中,婚生子女、非婚生子女包括遺腹子女;

  本規定所稱(chēng)父母,包括生父母、養父母和有撫養關(guān)系的繼父母;

  本規定所稱(chēng)兄弟姐妹,包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養兄弟姐妹、有撫養關(guān)系的繼兄弟姐妹。

  發(fā)放撫恤金的條件

  工亡職工供養的親屬中,依靠因工死亡職工生前提供主要生活來(lái)源,并有下列情形之一的,可按規定申請供養親屬撫恤金:

  (1)完全喪失勞動(dòng)能力的;

  (2)工亡職工配偶男年滿(mǎn)6O周歲、女年滿(mǎn)55周歲的;

  (3)工亡職工父母男年滿(mǎn)60周歲、女年滿(mǎn)55周歲的;

  (4)工亡職工子女未滿(mǎn)18周歲的;

  (5)工亡職工父母均已死亡,其祖父、外祖父年滿(mǎn)60周歲,祖母、外祖母年滿(mǎn)55周歲的;

  (6)工亡職工子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動(dòng)能力,其孫子女、外孫子女未滿(mǎn)18周歲的;

  (7)工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動(dòng)能力,其兄弟姐妹未滿(mǎn)18周歲的。

  終止領(lǐng)取撫恤金的條件

  領(lǐng)取撫恤金人員有下列情形之一的,停止享受撫恤金待遇:

  (1)年滿(mǎn)18周歲且未完全喪失勞動(dòng)能力的;

  (2)就業(yè)或參軍的;

  (3)工亡職工配偶再婚的;

  (4)被他人或組織收養的;

  (5)死亡的。

  五、幾種特殊情況的工傷保險責任

  (一)非法用工

  無(wú)營(yíng)業(yè)執照或者未經(jīng)依法登記、備案的單位以及被依法吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執照或者撤銷(xiāo)登記、備案的單位的職工受到事故傷害或者患職業(yè)病的,由該單位向傷殘職工或者死亡職工的直系親屬給予一次性賠償,賠償標準不得低于《工傷保險條例》規定的工傷保險待遇;

  用人單位不得使用童工,用人單位使用童工造成童工傷殘、死亡的,由該單位向童工或者童工的直系親屬給予一次性賠償,賠償標準不得低于《工傷保險條例》規定的工傷保險待遇。

  (二)單位變更

  用人單位分立、合并、轉讓的,承繼單位應當承擔原用人單位的工傷保險責任;原用人單位已經(jīng)參加工傷保險的,承繼單位應當到當地經(jīng)辦機構辦理工傷保險變更登記。

  (三)承包經(jīng)營(yíng)

  用人單位實(shí)行承包經(jīng)營(yíng)的,工傷保險責任由職工勞動(dòng)關(guān)系所在單位承擔。

  (四)借調

  職工被借調期間受到工傷事故傷害的,由原用人單位承擔工傷保險責任,但原用人單位與借調單位可以約定補償辦法。

  破產(chǎn)

  企業(yè)破產(chǎn)的,在破產(chǎn)清算時(shí)優(yōu)先撥付依法應由單位支付的工傷保險待遇費用。

  (五)職工下落不明者

  職工因工外出期間發(fā)生事故或者在搶險救災中下落不明的,從事故發(fā)生當月起3個(gè)月內照發(fā)工資,從第4個(gè)月起停發(fā)工資,由工傷保險基金向其供養親屬按月支付供養親屬撫恤金。生活有困難的,可以預支一次性工亡補助金的50%。職工被人民法院宣告死亡的,按照職工因工死亡的規定處理。

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