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　　2015年6月1日21時(shí)約32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開(kāi)往重慶，當航行至湖北省荊州市監利縣長(cháng)江大馬洲水道(長(cháng)江中游航道里程300.8千米處)時(shí)翻沉，造成442人死亡(事發(fā)時(shí)船上共有454人，經(jīng)各方全力搜救，12人生還，442具遇難者遺體全部找到)。

　　事件發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視。習近平總書(shū)記立即作出重要指示，要求國務(wù)院即派工作組趕赴現場(chǎng)指導搜救工作，湖北省、重慶市及有關(guān)方面組織足夠力量全力開(kāi)展搜救，并妥善做好相關(guān)善后工作。同時(shí)，要深刻吸取教訓，強化各方面維護公共安全的措施，確保人民生命安全。李克強總理立即批示交通運輸部等有關(guān)方面迅速調集一切可以調集的力量，爭分奪秒抓緊搜救人員，把傷亡人數降到最低程度，同時(shí)及時(shí)救治獲救人員。6月2日凌晨，李克強總理率馬凱副總理、楊晶國務(wù)委員以及有關(guān)部門(mén)負責同志，緊急趕赴事件現場(chǎng)指揮救援和應急處置工作。6月4日，習近平總書(shū)記、李克強總理先后主持召開(kāi)中央政治局常務(wù)委員會(huì )會(huì )議和國務(wù)院常務(wù)會(huì )議，強調要組織各方面專(zhuān)家，深入調查分析，堅持以事實(shí)為依據，不放過(guò)一絲疑點(diǎn)，徹底查明事件原因，以高度負責精神全面加強安全生產(chǎn)管理。

　　根據黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導同志重要指示批示精神，經(jīng)國務(wù)院批準，成立了國務(wù)院“東方之星”號客輪翻沉事件調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事件調查組)，由安全監管總局牽頭，工業(yè)和信息化部、公安部、監察部、交通運輸部、中國氣象局、全國總工會(huì )、湖北省和重慶市等有關(guān)方面組成，并聘請國內氣象、航運安全、船舶設計、水上交通管理和信息化、法律等方面院士、專(zhuān)家參加。

　　事件調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，克服各種異常困難，連續作戰，緊緊圍繞“風(fēng)、船、人”三個(gè)關(guān)鍵要素，分析梳理出社會(huì )重點(diǎn)關(guān)注的相關(guān)問(wèn)題，不斷充實(shí)加強調查力量，調整完善調查工作方案，深入開(kāi)展談話(huà)問(wèn)詢(xún)和勘查取證，運用科學(xué)手段分析論證。調查期間，先后調閱了船舶、企業(yè)和有關(guān)單位的大量原始資料，收集匯總各類(lèi)證據資料1607份、711萬(wàn)字;對生還旅客、船長(cháng)、船員及同水域相鄰船舶有關(guān)人員和目擊者進(jìn)行逐一調查取證，形成50余萬(wàn)字的詢(xún)問(wèn)筆錄;組織專(zhuān)家對船舶進(jìn)行了細致全面勘查，并委托專(zhuān)門(mén)機構對物證進(jìn)行解讀鑒定;調取船舶自動(dòng)識別系統(AIS)、全球定位系統(GPS)數據制作船舶軌跡圖，先后多次進(jìn)行了風(fēng)洞風(fēng)載模型試驗、水池倒航操縱模型試驗、航海模擬器仿真模擬試驗，還原了事發(fā)時(shí)氣象、船舶行駛和船員操作過(guò)程;委托第三方機構對船舶建造和歷次改建以及事發(fā)前實(shí)載狀態(tài)的穩性進(jìn)行了認真復校核算;對事發(fā)風(fēng)災區附近360平方千米范圍內的14個(gè)重點(diǎn)區域進(jìn)行了多輪實(shí)地勘查和空中航拍，調取氣象衛星、天氣雷達、地面氣象站等觀(guān)測資料進(jìn)行綜合分析，先后7次組織北京大學(xué)、南京大學(xué)、災害天氣國家重點(diǎn)實(shí)驗室、中國科學(xué)院大氣物理研究所和中國氣象局等上百名國內外專(zhuān)家一起進(jìn)行專(zhuān)題研究，在綜合分析氣象衛星、新一代多普勒雷達和地面氣象自動(dòng)站分鐘級觀(guān)測數據，以及現場(chǎng)調查情況、目擊者筆錄等多種資料的基礎上，科學(xué)判定了事發(fā)時(shí)的天氣狀況。事件調查組先后召開(kāi)各類(lèi)會(huì )議200余次，對調查情況進(jìn)行反復研究論證，在此基礎上形成了調查報告?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事件基本情況

　　(一)“東方之星”號客輪情況。

　　“東方之星”號客輪(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“東方之星”輪)為重慶東方輪船公司所有的長(cháng)江干線(xiàn)普通客船。具體情況如下：

　　1.主要技術(shù)參數。“東方之星”輪為尖艏雙艉雙底鋼質(zhì)船舶。經(jīng)核查，船舶總長(cháng)76.50米，兩柱間長(cháng)66.00米，型寬11.00米，最大船寬12.40米，型深3.10米，最大船高18.60米，滿(mǎn)載排水量890.602噸，滿(mǎn)載吃水2.16米，總噸位2200，主機額定功率441.00千瓦×2，乘客定額534人，船員定額50人。

　　2.船舶持證情況。經(jīng)調查，“東方之星”輪法定證書(shū)齊全有效。該輪具有《船舶國籍證書(shū)》《船舶最低安全配員證書(shū)》《內河船舶適航證書(shū)》《川江及三峽庫區船舶航行證書(shū)》《內河船舶防止生活污水污染證書(shū)》《內河船舶防止油污證書(shū)》《內河船舶噸位證書(shū)》《內河船舶載重線(xiàn)證書(shū)》《內河船舶乘客定額證書(shū)》《符合證明(副本)》《安全管理證書(shū)》。

　　3.船舶航區。重慶市船舶檢驗局萬(wàn)州船檢局為“東方之星”輪核發(fā)的《內河船舶適航證書(shū)》核定航區為B級航區(自涪陵李渡長(cháng)江大橋至江陰長(cháng)江大橋)、J2航段(急流航段)。事發(fā)水域屬于B級航區，船舶航行區域符合核定航區要求。

　　4.船舶裝載。“東方之星”輪《內河船舶乘客定額證書(shū)》核定乘客人數為534人、船員50人。經(jīng)調查，事發(fā)時(shí)該輪實(shí)際在船人員為454人，其中乘客408人、船員46人，實(shí)際載客符合《內河船舶乘客定額證書(shū)》要求。船舶由南京開(kāi)航時(shí)，《航次簽證申請書(shū)》載明船艏吃水2.10米，船艉吃水2.10米，未超該輪核定最大吃水。

　　5.船舶設備。“東方之星”輪《內河船舶檢驗證書(shū)簿》記載配備以下主要設備：

　　(1)航行設備：AIS(B級)1臺、GPS設備1臺、測深儀1臺、導航雷達2臺、ECS(電子海圖系統)1臺、探照燈3盞。

　　(2)無(wú)線(xiàn)電設備：甚高頻無(wú)線(xiàn)電話(huà)2部、可攜式甚高頻無(wú)線(xiàn)電話(huà)2部、對外擴音裝置1套。

　　(3)主機、舵機及電器設備：主機2臺，舵設備2套，主操舵裝置型式為電動(dòng)液壓，應急電源為蓄電池組，輔助操舵裝置型式為動(dòng)力操舵。

　　通過(guò)對沉船駕駛室、機艙集控室、主機及舵機進(jìn)行現場(chǎng)勘驗，該輪主輔機、舵設備、無(wú)線(xiàn)電設備、航行設備及信號設備齊全。經(jīng)調查生還船員，上述設備在事發(fā)前工況正常。

　　6.船員配備情況。“東方之星”輪《船舶最低安全配員證書(shū)》要求，該輪應配備：船長(cháng)1人，大副2人，二副1人，水手6人，輪機長(cháng)1人，大管輪1人，機工1人，客運部最低配員11人。合計24人。

　　經(jīng)調查，該輪本航次實(shí)際配備船員46人，其中：船長(cháng)1人，大副3人，水手7人，輪機長(cháng)1人，大管輪1人，二管輪1人，三管輪1人，機工3人，電工1人，客運部27人。在船船員數量、職務(wù)滿(mǎn)足該輪最低安全配員要求。

　　7.值班持證船員。船長(cháng)、輪機長(cháng)、當班大副和大管輪在“東方之星”輪上均有較長(cháng)的任職經(jīng)歷。

　　船長(cháng)張順文，1963年12月出生，持有重慶至上海航線(xiàn)的一類(lèi)船長(cháng)證書(shū)(重慶萬(wàn)州海事處2011年6月23日換發(fā)，證書(shū)編號：S512201196312282112);從業(yè)32年，任船長(cháng)17年;在7艘船舶上擔任過(guò)船長(cháng)，自2007年12月起任“東方之星”輪船長(cháng)。

　　當班大副劉先祿，1962年9月出生，持有重慶至上海航線(xiàn)的一類(lèi)大副證書(shū)(重慶萬(wàn)州海事處2011年6月23日換發(fā)，證書(shū)編號：S512201196209021918);從業(yè)24年，任大副12年，主要在“東方之星”輪上工作。

　　輪機長(cháng)楊忠權，1970年1月出生，持有一類(lèi)輪機長(cháng)證書(shū)(重慶萬(wàn)州海事處2011年6月16日換發(fā)，證書(shū)編號：S510212197001214536);從業(yè)25年，任輪機長(cháng)13年，自1996年1月起在“東方之星”輪上工作。

　　當班大管輪程波，1982年1月出生，持有一類(lèi)大管輪證書(shū)(重慶萬(wàn)州海事處2012年12月12日簽發(fā)，證書(shū)編號：S511202198201242518);從業(yè)14年，2008年4月至2012年12月在“東方之星”輪上任輪機員，自2013年1月起任大管輪。

　　(二)船舶設計建造改裝情況。

　　1.1994年初始建造情況。“東方之星”輪于1994年2月1日建造完工。船舶總長(cháng)62.00米，兩柱間長(cháng)55.00米，型寬11.00米，最大船寬12.40米，型深3.10米，滿(mǎn)載排水量657.75噸，總噸位1563，主機額定功率441.00千瓦×2，乘客定額584人。船舶設計單位為長(cháng)江輪船總公司東風(fēng)船廠(chǎng)重慶東風(fēng)船舶設計研究所，圖紙審查單位為重慶市船舶檢驗處，建造檢驗單位為四川省船舶檢驗處萬(wàn)縣檢驗所。建造船廠(chǎng)包括：船體部分為國營(yíng)川東造船廠(chǎng)，其他部分為四川省東方輪船公司修造船廠(chǎng)。1993年12月16日進(jìn)行了船舶傾斜試驗，穩性衡準結果符合《長(cháng)江水系船舶穩性和載重線(xiàn)規范》(1985)及其1988修改通報的要求。四川省船舶檢驗處萬(wàn)縣檢驗所于1994年6月4日為“東方之星”輪簽發(fā)了船舶檢驗證書(shū)。

　　2.1997年改建情況。“東方之星”輪于1996年9月在國營(yíng)重慶造船廠(chǎng)進(jìn)行改建，1997年4月30日改建完工。改建后該船總長(cháng)增加14.50米，兩柱間長(cháng)增加11.00米，由平艏雙艉?jiǎn)蔚卒撡|(zhì)船舶變?yōu)榧怍茧p艉雙底鋼質(zhì)船舶，乘客定額744人。船舶改建設計單位為重慶東風(fēng)船舶工業(yè)公司船舶設計研究所，圖紙審查單位為四川省船舶檢驗處萬(wàn)縣檢驗所，改建檢驗單位為四川省船舶檢驗處萬(wàn)縣檢驗所。改造船廠(chǎng)包括：船體部分為國營(yíng)重慶造船廠(chǎng)，其他部分為四川省東方輪船公司修造船廠(chǎng)。1997年4月25日重新進(jìn)行了傾斜試驗，穩性衡準結果符合《內河船舶穩性規范》(1993)規定。四川省船舶檢驗處萬(wàn)縣檢驗所于1997年6月22日為該輪簽發(fā)了船舶檢驗證書(shū)。

　　3.2008年改造情況。此次改造主要是在主船體不變的情況下提升旅客艙室等級，并進(jìn)行防止生活污水污染系統改造。設計單位為重慶市萬(wàn)州通亞有限責任公司船舶設計中心，圖紙審查單位為重慶市船舶檢驗局，船舶檢驗單位為重慶市船舶檢驗局萬(wàn)州船檢局。2008年7月，重慶東方輪船公司提出重新核定乘客定額的申請，重慶市船舶檢驗局萬(wàn)州船檢局執行附加檢驗重新校核完整性，穩性衡準結果符合《內河船舶法定檢驗技術(shù)規則》(2004)規定。2008年7月16日，重慶市船舶檢驗局萬(wàn)州船檢局為該輪重新簽發(fā)了《內河船舶乘客定額證書(shū)》(乘客定額534人)。

　　4.2015年改造情況。2014年“東方之星”輪船長(cháng)張順文，以旅客多次反映生活用水不足、底艙清水艙容積較小和滲漏嚴重等為由，向公司安全技術(shù)部提出變更清水艙和壓載艙的要求。2015年2月28日，重慶東方輪船公司在沒(méi)有報審的情況下，對“東方之星”輪底艙的壓載艙和清水艙進(jìn)行變更，將船后部主甲板下兩個(gè)清水艙(5-16肋位)變更為空艙，船前部主甲板下94-104肋位處2個(gè)壓載艙和2個(gè)調載艙變更為3個(gè)清水艙和1個(gè)調載倉。

　　5.船舶穩性驗算分析。事件調查組委托專(zhuān)業(yè)機構對“東方之星”輪初始建造、1997年改建、2008年改造、2015年6月實(shí)船技術(shù)狀態(tài)下的風(fēng)壓穩性衡準數進(jìn)行了驗算(滿(mǎn)載出港風(fēng)壓穩性衡準數復校計算結果見(jiàn)表1)。結果表明，歷經(jīng)三次改建、改造和技術(shù)變更，其風(fēng)壓穩性衡準數均大于1，符合《內河船舶法定檢驗技術(shù)規則》要求，但船舶風(fēng)壓穩性衡準數逐次降低。

　　表1：“東方之星”輪滿(mǎn)載出港風(fēng)壓穩性衡準數復校計算結果一覽表

年份	1994	1997	2008	2015
風(fēng)壓穩性衡準數（復校計算）	1.355	1.09	1.018	1.014

　　(三)重慶東方輪船公司及船舶建造單位情況。

　　1.重慶東方輪船公司。該公司是重慶市萬(wàn)州區國資委管理的國有獨資企業(yè)。其前身為1967年成立的四川省萬(wàn)縣輪船公司，1997年更名為重慶東方輪船公司。公司許可經(jīng)營(yíng)項目包括旅游運輸(重慶至南京長(cháng)江干線(xiàn)涉外旅游船運輸，重慶至南京普通客船運輸);一般經(jīng)營(yíng)項目包括船舶設計、建造修理等。公司現有“東方大帝”三星級標準涉外游船1艘，東方系列國內游船5艘。目前主要經(jīng)營(yíng)重慶至南京、重慶至宜昌、萬(wàn)州至宜昌等航線(xiàn)旅游客運。公司持有交通運輸部長(cháng)江航務(wù)管理局頒發(fā)的水路運輸許可證和長(cháng)江海事局頒發(fā)的安全與防污染能力符合證明。

　　2.船舶建造單位。國營(yíng)川東造船廠(chǎng)(2009年9月30日改制更名為重慶川東船舶重工有限責任公司)承擔了1994年“東方之星”輪主船體初始建造工作;國營(yíng)重慶造船廠(chǎng)(2007年已破產(chǎn)并注銷(xiāo)登記)承擔了1997年改建主船體部分;重慶東方輪船公司修造船廠(chǎng)(原為四川省東方輪船公司修造船廠(chǎng))，屬重慶東方輪船公司內設修造船廠(chǎng)，承擔了1994年“東方之星”輪初始建造的機電、舵機、線(xiàn)路安裝和木作,1997年改建的部分設備安裝和客艙木作裝修項目,2008年改造的客艙布置調整等工作。經(jīng)調查，以上船廠(chǎng)承擔的相關(guān)工作符合相應時(shí)段所承擔任務(wù)的資質(zhì)要求。

　　(四)天氣情況。

　　1.事發(fā)前后天氣情況。由中國工程院兩位院士牽頭國內外氣象專(zhuān)家組成的氣象調查分析團隊，在綜合分析氣象衛星、天氣雷達、閃電定位、地面自動(dòng)氣象觀(guān)測、現場(chǎng)勘查航拍資料和當事人談話(huà)筆錄的基礎上，還原了事發(fā)前后的天氣情況，并形成如下結論：

　　6月1日21:00至22:00，“東方之星”輪航行水域上空出現颮線(xiàn)天氣系統，該系統伴有下?lián)舯┝?、龍卷風(fēng)、短時(shí)強降雨等局地性、突發(fā)性強對流天氣，客輪傾覆水域遭受強風(fēng)暴雨襲擊。(注：颮線(xiàn)是由許多單體雷暴云連在一起并側向排列而形成的強對流云帶。下?lián)舯┝魇侵敢环N雷暴云中局部性的強下沉氣流，到達地面后會(huì )產(chǎn)生一股直線(xiàn)型大風(fēng)，越接近地面風(fēng)速越大，最大地面風(fēng)力可達15級)

　　21:00至21:17，“東方之星”輪航行水域為偏南風(fēng)，風(fēng)力總體不大，瞬時(shí)極大風(fēng)速為6.3-10.2米/秒(風(fēng)力4-5級);約21:18，“東方之星”輪航行水域受到颮線(xiàn)天氣系統影響，風(fēng)力開(kāi)始加大，風(fēng)向轉為西北風(fēng)，21:18至21:25，瞬時(shí)極大風(fēng)速達24.6米/秒左右(風(fēng)力10級);約21:26，“東方之星”輪航行水域遭受下?lián)舯┝饔绊?，影響時(shí)間約6分鐘，在此期間，風(fēng)力進(jìn)一步加大，瞬時(shí)極大風(fēng)速達32-38米/秒(風(fēng)力12-13級)。

　　21:00至22:00，“東方之星”輪傾覆水域出現了短時(shí)強降雨天氣并伴有雷電，1小時(shí)累計降雨量達94.4毫米，其中1分鐘最大降雨量達2.6毫米。(注：24小時(shí)降雨量超過(guò)50毫米為暴雨，超過(guò)100毫米為大暴雨)

　　2.颮線(xiàn)天氣系統情況。據衛星和雷達監測資料分析研判，6月1日16:00開(kāi)始，在湖北中部偏南地區有對流云團生成，并向東略偏南方向移動(dòng)，21:15至21:55對流云團發(fā)展到最強盛階段(見(jiàn)圖1)。在該對流云團下，“東方之星”輪航行水域上空出現了颮線(xiàn)天氣系統，颮線(xiàn)寬度20-30千米，長(cháng)度80-100千米，其雷達回波強度超過(guò)45dBZ，過(guò)境影響時(shí)間為21:18至21:55。

圖1：6月1日21:30衛星紅外云圖(左)及雷達回波強度圖(右)

　　3.下?lián)舯┝髑闆r。據岳陽(yáng)多普勒天氣雷達(距事發(fā)地點(diǎn)50千米)觀(guān)測資料分析，21:26:32，雷達測到的700米高度上的徑向風(fēng)速度在不到6分鐘之內由12米/秒增大至17-20米/秒，據氣象專(zhuān)家綜合雷達觀(guān)測、現場(chǎng)災情調查及當事人和目擊者談話(huà)筆錄分析判斷，“東方之星”輪傾覆水域遭遇下?lián)舯┝饔绊憽?/p>

　　根據國內外研究表明，下?lián)舯┝饕鸬娘L(fēng)速隨高度降低而快速增大，根據模型推算地面瞬時(shí)極大風(fēng)速約32-38米/秒(12-13級)。另外，根據氣象專(zhuān)家現場(chǎng)調查和航拍得到的大量照片和影像資料分析，“東方之星”輪傾覆水域兩岸5千米范圍內出現了多處遭受大風(fēng)損毀區域，許多直徑大小不一的樹(shù)木被攔腰折斷，成片樹(shù)林和玉米倒伏，其中腰坦(距“東方之星”輪傾覆位置0.6千米右岸)直徑為20厘米的樹(shù)木被攔腰吹斷，也進(jìn)一步印證了瞬時(shí)極大風(fēng)力為12-13級。據當時(shí)雷達徑向風(fēng)速度圖(見(jiàn)圖2)分析表明，該下?lián)舯┝骷s從21:26開(kāi)始，21:32左右減弱，持續影響時(shí)間約6分鐘。

圖2：6月1日21:15到21:32岳陽(yáng)雷達徑向風(fēng)速度圖(0.5o仰角)

　　4.客輪傾覆前遭遇下?lián)舯┝饔绊懙闹饕C據。目前，多普勒天氣雷達是探測下?lián)舯┝鞯闹饕侄?。在雷達回波上，下?lián)舯┝髦饕憩F為以下特征：(1)大多數下?lián)舯┝鞒０l(fā)生在弓形回波突起處和鉤狀回波的鉤內(或鉤的周?chē)?;(2)低空(1千米高度以下)雷達徑向速度上有明顯輻散特征，中高層有明顯輻合特征;(3)雷達強度回波質(zhì)心下降。據岳陽(yáng)多普勒天氣雷達觀(guān)測分析，6月1日21:15左右，弓狀回波在監利南部開(kāi)始形成，并向東移動(dòng)，21:20左右弓狀回波突起處逼近“東方之星”輪傾覆位置上空，21:26左右影響“東方之星”輪傾覆位置，在低空700米高度(雷達0.5°仰角觀(guān)測)突然出現了水平尺度約2-4千米的強風(fēng)區，最大徑向風(fēng)速度達到17-20 米/秒;通過(guò)雷達垂直剖面觀(guān)測，“東方之星”輪傾覆位置上空1千米以下具有較強的輻散特征，在其上空1.6千米和2.4千米高度上，有明顯氣流輻合;從21:26:32至21:32:16，超過(guò)50dBZ的強雷達回波從5千米高度下降至700米高度，回波質(zhì)心明顯下降。上述三個(gè)方面的情況均符合雷達識別下?lián)舯┝魈卣鳌?/p>

　　另?yè)?zhuān)家現場(chǎng)勘查和航拍資料表明，“東方之星”輪傾覆水域右岸樹(shù)木倒伏方向主要為東南方向，朝向較為一致。據多位當事人和目擊者回憶，遭遇大風(fēng)影響后風(fēng)向無(wú)明顯變化，這些均符合下?lián)舯┝鳟a(chǎn)生的地面直線(xiàn)型大風(fēng)跡象。

　　綜合上述雷達回波特征和地面災情調查判斷，認為“東方之星”輪傾覆水域出現了下?lián)舯┝?。該下?lián)舯┝髟?ldquo;東方之星”輪傾覆位置及其附近的江面上產(chǎn)生了呈直線(xiàn)型的向外輻散強風(fēng)區，“東方之星”輪正好處于強風(fēng)區的影響范圍內，主導風(fēng)向為西北風(fēng)。

　　5.降雨情況。事發(fā)前后，“東方之星”輪航行水域出現了強降雨天氣，并伴有閃電。根據距“東方之星”輪傾覆位置1.5千米的湖南岳陽(yáng)友誼機埠自動(dòng)氣象站實(shí)測資料和雷達資料分析，從21:04開(kāi)始出現降雨，21:18開(kāi)始增大，21:24降雨強度達到最大，22:07降雨基本結束。21:00至22:00，“東方之星”輪傾覆水域累計降雨量達94.4毫米。

　　(五)航道水文等情況。

　　1.航道情況。長(cháng)江武漢航道局提供的資料說(shuō)明：根據交通運輸部批復，2015年6月份大馬洲水道航道維護尺度為5.0米×100米(航道水深×航道航寬)。依據6月3日江圖量算，事發(fā)水域江面寬度約1060米。長(cháng)江航道局外網(wǎng)公布：6月1日-7日大馬洲水道實(shí)際維護尺度為6.0米×150米。據長(cháng)江武漢航道局6月3日測圖顯示，事發(fā)水域未發(fā)現淺點(diǎn)、障礙物，大馬洲水道河床形態(tài)、灘槽格局基本穩定，水流平順。

　　大馬洲水道航道左側自下而上設置大馬洲白浮標11座、沿岸標1座，另設置了航道整治工程施工專(zhuān)用標2座;右側自下而上配布44號過(guò)河標1座、大馬洲紅浮標8座。

　　2.水文情況。據長(cháng)江水利委員會(huì )長(cháng)江科學(xué)院提供的資料表明：6月1日20時(shí)，監利流量11700立方米/秒，監利水位29.77米，事發(fā)當時(shí)南岸堤頂距水面高度約10.6米;6月3日8:19在事發(fā)地點(diǎn)上游400米處實(shí)測，監利流量11600立方米/秒，斷面面積11900平方米，平均流速0.97米/秒，最大流速2.34米/秒，監利水位30.01米。事發(fā)河段6月3日觀(guān)測的流量與監利站6月1日的流量很接近，6月1日的流速可參考6月3日觀(guān)測的流速。

　　3.現場(chǎng)刑偵勘驗情況。經(jīng)公安部、湖北省和武漢市、荊州市及長(cháng)江航運公安局刑事技術(shù)專(zhuān)家和刑事技術(shù)人員現場(chǎng)勘驗，未發(fā)現起火燃燒痕跡、爆炸痕跡和人為破壞痕跡。

　　二、事件基本經(jīng)過(guò)

　　(一)事件發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　經(jīng)對氣象、船舶有關(guān)情況的調查和船舶模擬試驗，根據“東方之星”輪AIS、GPS軌跡資料，現場(chǎng)勘查記錄及獲救船員、旅客、事發(fā)水域附近船舶船員陳述，查清了事發(fā)經(jīng)過(guò)。

　　2015年5月28日13:00，“東方之星”輪由南京港五馬渡碼頭開(kāi)航上行，計劃6月7日6:30抵達目的港重慶。開(kāi)航時(shí)在船船員46人、乘客398人;存燃油30噸、生活用水17噸、調載水3噸，艏艉吃水均為2.10米。

　　5月29日至5月31日，途中分別?？堪不瞻矐c港(上乘客10人)、江西湖口石鐘山、江西九江港、湖北武漢港。

　　6月1日5:00，?？亢背啾?。

　　6月1日11:44，“東方之星”輪由赤壁續航前往荊州港，當時(shí)天氣多云、風(fēng)力2級，能見(jiàn)度在10千米以上。

　　17:30，大副劉先祿、舵工李明萬(wàn)、水手黎昌華在窯咀(長(cháng)江中游航道里程約236千米)接替大副譚健、舵工黃超、水手徐義慶操作船舶，航速約14千米/小時(shí)。當時(shí)天氣多云、風(fēng)力2級，能見(jiàn)度在6千米左右。

　　21:03，“東方之星”輪航行至“天字一號”附近水域(長(cháng)江中游航道里程約297.5千米)，航速約14千米/小時(shí)。此時(shí)前方遠處有閃電，隨后開(kāi)始下小雨。

　　21:18，“東方之星”輪行駛至大馬洲水道3號紅浮(長(cháng)江中游航道里程301.0千米)附近，遭遇了颮線(xiàn)天氣系統，風(fēng)向由偏南風(fēng)轉為西北風(fēng)，風(fēng)雨開(kāi)始加大。

　　21:19，“東方之星”輪船長(cháng)在房間聽(tīng)見(jiàn)風(fēng)雨聲加大，進(jìn)入駕駛室。此時(shí)，當班大副劉先祿正在雷達顯示器后指揮駕駛，舵工李明萬(wàn)在操舵，水手黎昌華站在車(chē)鐘旁協(xié)助瞭望。船長(cháng)向當班大副了解基本情況后，接手指揮。

　　21:21，風(fēng)雨加大，瞬時(shí)極大風(fēng)速達24.6米/秒左右(風(fēng)力10級)，能見(jiàn)度嚴重下降，船長(cháng)命令大副減速，左微舵，欲轉向頂風(fēng)至右岸一側水域拋錨。航速12.0千米/小時(shí)。

　　21:22，“東方之星”輪舵工逐步操舵至左滿(mǎn)舵。航速7.5千米/小時(shí)。

　　21:23，“東方之星”輪航速逐漸下降至2.2千米/小時(shí)。隨后，航速逐步下降為0千米/小時(shí)。

　　21:24，在強風(fēng)作用下，船舶逐步向右后方后退。后退速度4.0千米/小時(shí)。

　　21:25，后退速度5.6千米/小時(shí)。船長(cháng)察覺(jué)到船在后退，命令大副加車(chē)。

　　21:26，后退速度減緩至5.0千米/小時(shí)。此時(shí)該輪所處水域突遇下?lián)舯┝饕u擊，風(fēng)力進(jìn)一步加大，瞬時(shí)極大風(fēng)速達32-38米/秒(風(fēng)力12-13級)。

　　21:28，休班大副程林、譚健進(jìn)入駕駛室。

　　21:29，在車(chē)舵作用下，后退速度減緩至4.0千米/小時(shí)。

　　21:30，在強風(fēng)暴雨作用下，船舶偏轉，風(fēng)舷角加大，船舶處于失控狀態(tài)，后退速度增加至6千米/小時(shí)。隨后，船舶突然向右傾斜并開(kāi)始進(jìn)水。

　　21:31，船舶主機熄火，迅速向右橫傾。

　　約21:32，“東方之星”輪翻沉，AIS與GPS信號消失。

　　該輪翻沉于湖北省荊州市監利縣長(cháng)江中游大馬洲水道3號紅浮正橫，橫距約600米，長(cháng)江中游航道里程300.8千米處(29°42′39″N，112°55′32″E)，后漂移900多米至長(cháng)江中游大馬洲水道左岸一側，長(cháng)江中游航道里程約299.9千米，距左岸水沫線(xiàn)約130米處(29°42′05″N，112°55′28″E)。

　　(二)有關(guān)情況的調查分析。

　　1.事件發(fā)生時(shí)間。沉船打撈出水后，根據現場(chǎng)勘查，駕駛室石英鐘時(shí)間定格在21:33，機艙石英鐘時(shí)間定格在21:32。另?yè)€的旅行社工作人員張輝陳述：“約21:23與妻子通電話(huà)，大約通話(huà)5分多。通話(huà)被旅行社同事姜庚打斷，說(shuō)旅客房間進(jìn)了雨水，急忙通知樓層服務(wù)員幫助客人處理，接著(zhù)進(jìn)到221房間。后來(lái)姜庚也到221房間，這個(gè)時(shí)候地板向上越來(lái)越高，有水漫進(jìn)來(lái)了，從地板翹起來(lái)到船舶翻覆大約有30秒的時(shí)間”。經(jīng)調取張輝及其妻子通話(huà)記錄查證，最后中斷通話(huà)時(shí)間為21:29:44。通過(guò)AIS和GPS軌跡查證，“東方之星”輪最后一個(gè)AIS信號和GPS信號的時(shí)間分別為21:31:49、21:32:02。按照船載AIS和GPS系統信號發(fā)射規則，“東方之星”輪發(fā)出下一個(gè)AIS數據點(diǎn)和GPS數據點(diǎn)的時(shí)間分別為21:32:19、21:32:22。AIS和GPS系統的天線(xiàn)一旦沒(méi)入水中，將無(wú)法發(fā)出信號。

　　通過(guò)以上物證及相關(guān)分析認為：約21:31，為船舶向右橫傾時(shí)間;約21:32，為船舶翻沉時(shí)間。

　　2.人員逃生和獲救情況。共有12人生還(船員6人，乘客6人)，其中7人自游上岸、5人被救上岸。根據調查詢(xún)問(wèn)，逃生獲救經(jīng)過(guò)如下：

　　船舶傾覆后，船長(cháng)張順文在水里摸到駕駛室左舷窗戶(hù)鉆出水面，游到船尾抓住舵葉，隨后順流游上左岸。上岸后，在下游方向遇到自游上岸的輪機長(cháng)楊忠權、大副譚健和程林;隨后4人沿岸邊尋找其他可能自救人員，后來(lái)遇到重慶航道工程局施工作業(yè)船舶“鄂黃岡貨2177”，張順文借助施工人員手機向岳陽(yáng)海事局和重慶東方輪船公司報告了船舶翻沉情況。

　　輪機長(cháng)楊忠權事發(fā)時(shí)在機艙平臺靠近左側門(mén)處，船突然向右邊傾斜時(shí)順手抓住附近鐵架，后被進(jìn)水從機艙左側門(mén)沖出，然后爬上船底,在船繼續下沉時(shí)離船游向左岸上岸;

　　大副譚健在該船突然向右邊傾斜時(shí)摔倒，被水流沖出水面，后游至船底,在該船繼續下沉時(shí)離船游向左岸上岸;

　　大副程林在該輪突然向右邊傾斜時(shí)，抓住雷達扶手，摸到左側一個(gè)窗戶(hù)洞鉆出水面，順水下淌并游上左岸;

　　客運部小賣(mài)部服務(wù)人員余正偉到三樓甲板收衣服推開(kāi)艙門(mén)時(shí)，該輪突然向右傾斜將其甩入江中，后自游上岸;

　　值班機工陳書(shū)涵在船舶傾斜進(jìn)水時(shí)，被困于機艙，6月2日被潛水員救出。

　　旅客吳建強在船舶向右傾斜后，用手推開(kāi)窗戶(hù)浮出水面，趴在船底，后自游上岸;

　　旅客胡堅躍在船舶向右傾斜時(shí)，在三樓過(guò)道處被水流沖出舷外，抓住2個(gè)救生圈漂流，后抓住一座航標的錨鏈，與旅客謝龍海一起被海巡艇救助上岸;

　　旅客謝龍海在船舶向右傾斜后，被水流沖出窗戶(hù)，出水后抓住乘客胡堅躍的救生圈，后一起漂流并抓住一座航標的錨鏈，被海巡艇救助上岸;

　　旅行社工作人員姜庚在船舶右舷傾斜時(shí)拿到救生衣，從窗戶(hù)鉆出水面，順水下漂約兩個(gè)小時(shí)，被一艘船舶救起;

　　旅行社工作人員張輝在船舶右舷傾斜時(shí)爬出窗戶(hù)，后順水漂流至岳陽(yáng)水域自行上岸;

　　旅客朱紅美在船舶翻覆后被水流沖至被服間艙室，6月2日被潛水員救出。

　　由于事件發(fā)生于夜間，室外狂風(fēng)暴雨，且船舶傾斜后頃刻翻沉，絕大部分船員、旅客都在艙室內，很難逃出。

　　3.事發(fā)信息報告情況。

　　6月1日22:10，岳陽(yáng)海事局指揮中心接“銅工化666”輪報告，稱(chēng)在“天字1號”附近水域發(fā)現有2名落水人員;

　　22:12，岳陽(yáng)海事局指揮中心通知監利海事處和華容海事處立即出艇救助，并聯(lián)系周?chē)┕ご瑓⑴c救助落水人員;

　　23:09，岳陽(yáng)海事局向長(cháng)江海事局總值班室報告人員落水險情信息;

　　23:22，岳陽(yáng)海事局指揮中心接監利海事處報告，“東方之星”輪可能出事,之后多次與重慶東方輪船公司和監利海事處等聯(lián)系確認;

　　23:35，岳陽(yáng)海事局指揮中心負責人向岳陽(yáng)海事局負責人報告，可能是“東方之星”輪發(fā)生翻沉，隨后立即組織過(guò)往船舶及其他社會(huì )救助力量參與救助;

　　23:40，岳陽(yáng)海事局負責人與獲救的“東方之星”輪船長(cháng)通話(huà)，確認“東方之星”輪已遇險翻沉，隨即向岳陽(yáng)、監利兩地人民政府報告;隨后，重慶東方輪船公司從岳陽(yáng)海事局獲悉“東方之星”輪已翻沉;

　　23:47，監利海事處窯監執法大隊在陶市河口救起2名落水人員，確認為“東方之星”輪上的2名旅客;

　　23:54，岳陽(yáng)海事局向長(cháng)江海事局報告“東方之星”輪翻沉;

　　6月2日00:10，“東方之星”輪船長(cháng)張順文向重慶東方輪船公司值班員報告船舶翻沉，該公司隨后啟動(dòng)了應急預案，并向萬(wàn)州區人民政府報告。

　　00:45，長(cháng)江海事局將事件信息上報長(cháng)江航務(wù)管理局;

　　00:55，長(cháng)江海事局將事件信息上報湖北省人民政府值班室;

　　01:00，長(cháng)江海事局將事件信息上報中國海上搜救中心;

　　01:15，中國海上搜救中心將事件信息電話(huà)報告交通運輸部和國務(wù)院總值班室。

　　4.“東方之星”輪周?chē)皠?dòng)態(tài)情況。“東方之星”輪在大馬洲水域共與五艘船舶會(huì )過(guò)船。

　　(1)“長(cháng)航江寧”輪：該輪為滾裝船，裝載682輛汽車(chē)，自武漢上行開(kāi)往重慶。

　　21:03，“長(cháng)航江寧”輪航行至“天字一號”附近水域(長(cháng)江中游航道里程約299千米)，船長(cháng)發(fā)現閃電打雷，進(jìn)入駕駛室，在雷達屏上發(fā)現前方約1500米處顯示雨的雜波，于是命令當班二副慢車(chē)，航速由16千米/小時(shí)開(kāi)始下降。

　　21:07，“東方之星”輪與“長(cháng)航江寧”輪聯(lián)系，“長(cháng)航江寧”輪(航速10千米/小時(shí))告訴其本船已慢車(chē)，準備在前面穩船觀(guān)察天氣，如天氣不好就在前面紅浮處拋錨。

　　21:15，“東方之星”輪(航速14千米/小時(shí))告訴“長(cháng)航江寧”輪(航速約7.0千米/小時(shí))擬從其右舷駛過(guò)。

　　21:20，“東方之星”輪(航速13.5千米/小時(shí))在大馬洲水道3號紅浮附近(長(cháng)江中游航道里程約301千米)從“長(cháng)航江寧”輪(航速3千米/小時(shí))右舷駛過(guò)。隨后，“長(cháng)航江寧”輪受風(fēng)影響，開(kāi)始向江心偏移。

　　21:21至21:28，受強風(fēng)影響，“長(cháng)航江寧”輪在大馬洲水道3號紅浮正橫300米附近水域用車(chē)用舵頂風(fēng)，船舶前后左右移動(dòng)。其中21:24至21:28，“長(cháng)航江寧”輪向右后方后退，后退方向與“東方之星”輪相同時(shí)段的后退方向一致。

　　21:29至21:31，船長(cháng)加車(chē)至雙車(chē)進(jìn)三頂風(fēng)(實(shí)際輸出功率為1100千瓦，該輪全速為四檔)，船位向其左后方緩慢移動(dòng)。

　　21:32，下?lián)舯┝鏖_(kāi)始減弱，船舶逐漸駛向右岸一側。

　　21:39，在大馬洲3、4號紅浮連線(xiàn)處拋錨。

　　(2)“翔渝9號”貨船：該船載貨3700噸，自重慶豐都下行開(kāi)往武漢，21:23當船舶行駛至大馬洲4號紅浮時(shí)，當班二副發(fā)現天氣不好，便通知船長(cháng)進(jìn)入駕駛臺;21:24該船與“東方之星”輪右舷會(huì )過(guò);21:26與“長(cháng)航江寧”輪右舷會(huì )過(guò)，21:40在“長(cháng)航江寧”輪下游約500米處拋錨。

　　(3)“港盛1010”貨輪：該船裝載4120噸礦石，自重慶涪陵下行開(kāi)往江蘇泰州。約21:18與“東方之星”輪在大馬洲3號紅浮右舷會(huì )過(guò)。約21:25，船舶行駛至大馬洲2號紅浮時(shí)，當班大副感覺(jué)天氣非常惡劣，便通知船長(cháng)上駕駛臺，此時(shí)雷達無(wú)法正常顯示。后約于22:40在韓家洲拋錨停泊，距“東方之星”輪翻沉地點(diǎn)下游約10千米。

　　(4)“東怡99”貨船：該船裝載電石渣1400噸，自湖北枝城下行開(kāi)往湖北漢川。約21:21與“東方之星”輪在大馬洲3號紅浮附近右舷會(huì )過(guò);約21:25，當班大副看到外面下暴雨，便通知船長(cháng)上駕駛臺;后約于22時(shí)在洪水港附近拋錨，距“東方之星”輪翻沉地點(diǎn)下游約10千米。

　　(5)“銅工化666”液貨船：該船空載，自湖北宜都下行開(kāi)往安徽銅陵。約21:22當班船長(cháng)駕駛船舶與“東方之星”輪在大馬洲3號紅浮附近右舷會(huì )過(guò)，后約于21:40在“東方之星”輪翻沉地點(diǎn)下游約5千米的大馬洲左岸附近拋錨。

　　5.“東方之星”輪與附近船舶的對比情況。21:00至22:00，上行的“長(cháng)航江寧”輪、“東方之星”輪，下行的“翔渝9號”輪航經(jīng)大馬洲水道時(shí)，均突遇暴風(fēng)雨襲擊。由于各船舶排水量、吃水、上層建筑型式、風(fēng)壓穩性衡準數等方面的差異(見(jiàn)表2)，在江里所處區域位置不同，導致了不同的結果。

表2：相關(guān)船舶主要數據對比表

　　“長(cháng)航江寧”輪在減速準備錨泊前突遇強風(fēng)暴雨并受到較大的影響，船長(cháng)采取了穩船操作措施，也有受強風(fēng)暴雨作用出現下漂、后退的航跡，船位一直在附近水域上下游弋。但其受風(fēng)面為貫穿通透式，實(shí)際排水量是“東方之星”輪的3.3倍，吃水比“東方之星”輪深0.49米，“長(cháng)航江寧”輪的核定航區為A級，在B級航區遭受33.35米/秒(12級)橫風(fēng)時(shí)，喪失穩性，而“東方之星”輪的核定航區為B級，在遭受21.52米/秒(9級)橫風(fēng)時(shí)，即喪失穩性。

　　“翔渝9號”輪為重載下行船，航速快，且為右側船尾來(lái)風(fēng)，受風(fēng)面積小，加之實(shí)際排水量是“東方之星”輪的5.2倍，吃水比“東方之星”輪深1.94米，風(fēng)壓穩性衡準數超過(guò)20，船舶抗風(fēng)能力遠遠超過(guò)“東方之星”輪。

　　6.船員求救與警報情況。船長(cháng)對遭遇的極端惡劣天氣及其風(fēng)險認知不足，未向外發(fā)出求救信息，未向全船發(fā)出警報，也沒(méi)有組織棄船及疏散旅客等措施。

　　三、客輪翻沉事件原因和相關(guān)情況

　　經(jīng)調查認定，“東方之星”輪翻沉事件是一起由突發(fā)罕見(jiàn)的強對流天氣(颮線(xiàn)伴有下?lián)舯┝?帶來(lái)的強風(fēng)暴雨襲擊導致的特別重大災難性事件。“東方之星”輪航行至長(cháng)江中游大馬洲水道時(shí)突遇颮線(xiàn)天氣系統，該系統伴有下?lián)舯┝?、短時(shí)強降雨等局地性、突發(fā)性強對流天氣。受下?lián)舯┝饕u擊，風(fēng)雨強度陡增，瞬時(shí)極大風(fēng)力達12-13級，1小時(shí)降雨量達94.4毫米。船長(cháng)雖采取了穩船抗風(fēng)措施，但在強風(fēng)暴雨作用下，船舶持續后退，船舶處于失控狀態(tài)，船艏向右下風(fēng)偏轉，風(fēng)舷角和風(fēng)壓傾側力矩逐步增大(船舶最大風(fēng)壓傾側力矩達到船舶極限抗風(fēng)能力的2倍以上)，船舶傾斜進(jìn)水并在一分多鐘內傾覆。

　　調查組還查明，“東方之星”輪抗風(fēng)壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。該輪建成后，歷經(jīng)三次改建、改造和技術(shù)變更，風(fēng)壓穩性衡準數逐次下降，雖然符合規范要求，但基于“東方之星”輪的實(shí)際狀況，經(jīng)試驗和計算，該輪遭遇21.5米/秒(9級)以上橫風(fēng)時(shí)，或在32米/秒瞬時(shí)風(fēng)(11級以上)，風(fēng)舷角大于 21.1°、小于156.6°時(shí)就會(huì )傾覆。事發(fā)時(shí)該輪所處的環(huán)境及其態(tài)勢正在此危險范圍內。船長(cháng)及當班大副對極端惡劣天氣及其風(fēng)險認知不足，在緊急狀態(tài)下應對不力。船長(cháng)在船舶失控傾覆過(guò)程中，未向外發(fā)出求救信息并向全船發(fā)出警報。

　　四、調查中檢查出的日常管理問(wèn)題

　　調查組在對事件從嚴、延伸調查中，也檢查出相關(guān)企業(yè)、行業(yè)管理部門(mén)、地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)在日常管理和監督檢查中存在以下主要問(wèn)題：

　　一是重慶東方輪船公司管理制度不健全、執行不到位。違規擅自對“東方之星”輪的壓載艙、調載艙進(jìn)行變更，未向萬(wàn)州區船舶檢驗機構申請檢驗;安全培訓考核工作弄虛作假，對客船船員在惡劣天氣情況下應對操作培訓缺失，對船長(cháng)、大副等高級船員的培訓不實(shí)，新聘轉崗人員的考核流于形式;日常安全檢查不認真，對船舶機艙門(mén)等相關(guān)設施未按規定設置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、床鋪未固定等問(wèn)題排查治理不到位;船舶日常維護保養管理工作混亂;未建立船舶監控管理制度、配備專(zhuān)職的監控人員，監控平臺形同虛設，對所屬客輪未有效實(shí)施動(dòng)態(tài)跟蹤監控，未能及時(shí)發(fā)現“東方之星”輪翻沉。

　　二是重慶市有關(guān)管理部門(mén)及地方黨委政府監督管理不到位。重慶市港口航務(wù)管理局(重慶市船舶檢驗局)、萬(wàn)州區港口航務(wù)管理局(萬(wàn)州船舶檢驗局)未嚴格按照要求進(jìn)行船舶檢驗，未發(fā)現重慶東方輪船公司違規擅自對船舶壓載艙和調載艙進(jìn)行變更，機艙門(mén)等相關(guān)設施未按規定設置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、床鋪未固定等問(wèn)題;對船舶檢驗機構日常管理不規范，對驗船師管理不到位;對公司水路運輸許可證初審把關(guān)不嚴，對公司存在的安全生產(chǎn)管理制度不健全、執行不到位、船員培訓考核不落實(shí)等問(wèn)題監督檢查不力。萬(wàn)州區交通委對萬(wàn)州區港口航務(wù)管理局安全監督管理工作指導和監督不到位;萬(wàn)州區國資委未認真落實(shí)“一崗雙責”，對公司未嚴格開(kāi)展安全監督檢查，對公司存在的培訓考核弄虛作假、安全管理制度不健全等問(wèn)題督促檢查不到位。萬(wàn)州區委區政府對萬(wàn)州區交通委等相關(guān)部門(mén)的安全生產(chǎn)督促檢查不到位，對轄區水上交通安全工作指導不力。

　　三是交通運輸部長(cháng)江航務(wù)管理局和長(cháng)江海事局及下屬海事機構對長(cháng)江干線(xiàn)航運安全監管執法不到位。長(cháng)江航務(wù)管理局未有效落實(shí)航運行政主管部門(mén)職責，辦理水路運輸許可證工作制度不健全，審查發(fā)放水路運輸證照把關(guān)不嚴;長(cháng)江海事局、重慶海事局、萬(wàn)州海事處對重慶東方輪船公司安全管理體系審核把關(guān)不嚴，未認真履行對航運企業(yè)日常安全監管職責，日常檢查中未發(fā)現企業(yè)和船舶存在的安全隱患和管理漏洞等問(wèn)題。岳陽(yáng)海事局未嚴格落實(shí)交通運輸部、長(cháng)江海事局對客輪跟蹤監控的要求，未建立跟蹤監控制度，值班監控人員未認真履行職責，對轄區內“東方之星”輪實(shí)施跟蹤監控不力，未及時(shí)掌握客輪動(dòng)態(tài)和發(fā)現客輪翻沉。

　　五、對有關(guān)人員及單位的處理建議

　　此次事件造成重大人員傷亡，社會(huì )影響大?？紤]到進(jìn)一步深入調查中發(fā)現企業(yè)、行業(yè)管理部門(mén)和地方黨委政府及其相關(guān)部門(mén)日常管理中存在一些問(wèn)題，提出了對有關(guān)人員和單位的處理建議：

　　1.劉先祿，重慶東方輪船公司“東方之星”輪當班大副。在駕駛船舶航行過(guò)程中，對極端惡劣天氣及其風(fēng)險認知不足，緊急狀態(tài)下應對不力。鑒于其已在事件中死亡，建議免予追究責任。

　　2.張順文，重慶東方輪船公司“東方之星”輪船長(cháng)。對天氣情況重視不夠，在進(jìn)入駕駛室接手船舶指揮后，對極端惡劣天氣及其風(fēng)險認知不足，未能及早察覺(jué)船舶后退態(tài)勢，在船舶失控傾覆過(guò)程中，未向外發(fā)出求救信息并向全船發(fā)出警報，緊急狀態(tài)下應對不力。根據《中華人民共和國船員條例》第二十四條“船長(cháng)在保障水上人身安全與財產(chǎn)安全、船舶保安、防治船舶污染水域方面，具有獨立決定權，并負有最終責任”的規定，建議給予吊銷(xiāo)船長(cháng)適任證書(shū)、解除勞動(dòng)合同處分。由司法機關(guān)對其是否涉嫌犯罪進(jìn)一步調查。

　　3.覃玉平，中共黨員，重慶東方輪船公司安全技術(shù)部副主任兼體系辦主任。未認真貫徹落實(shí)《重慶市水上交通管理監控系統使用管理規定》，未建立GPS管理制度及配備專(zhuān)職監控人員，監控平臺形同虛設。對上述問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

　　4.胡明安，中共黨員，重慶東方輪船公司勞動(dòng)人事部主任，負責公司人員培訓考核工作。未嚴格執行人員培訓考試考核有關(guān)規定和標準，監督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現培訓記錄代簽、考試代答等問(wèn)題。對上述問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

　　5.陳元建，中共黨員，重慶東方輪船公司運輸部經(jīng)理。未認真開(kāi)展安全檢查，未發(fā)現客輪床鋪長(cháng)期不固定、機艙門(mén)未按規定設置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、在組織開(kāi)展的培訓考試中船員存在記錄代簽、考試代答等問(wèn)題。對上述問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

　　6.郭兆安，中共黨員，重慶東方輪船公司修造船廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)。在變更“東方之星”輪壓載艙和調載艙時(shí)，未執行船舶維修改造有關(guān)規定，違規聘請不具備特種作業(yè)資質(zhì)的人員對船舶進(jìn)行改造施工。對上述問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任，建議給予留黨察看一年、撤職處分。

　　7.姜毅，中共黨員，重慶東方輪船公司總船長(cháng)兼安全技術(shù)部主任。沒(méi)有認真履行工作職責，未發(fā)現公司培訓考核弄虛作假、客輪床鋪長(cháng)期不固定、違規擅自變更“東方之星”輪壓載艙和調載艙、機艙門(mén)未按規定設置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置等問(wèn)題。對上述問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任，建議給予留黨察看一年、撤職處分，吊銷(xiāo)船長(cháng)適任證書(shū)。

　　8.胡紅偉，重慶東方輪船公司黨委委員兼工會(huì )主席，2008年至今分管運輸部，2014年9月增加分管安全技術(shù)部。作為分管運輸部、安全技術(shù)部的公司領(lǐng)導，對安全檢查、隱患排查等工作督促檢查不力，對培訓考核弄虛作假、未執行GPS管理規定等問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分，并由有關(guān)部門(mén)按照規定和程序免去工會(huì )主席職務(wù)。

　　9.姜曌，重慶東方輪船公司總經(jīng)理兼黨委書(shū)記。未認真履行安全生產(chǎn)第一責任人職責，對安全生產(chǎn)工作不重視，對公司存在違規擅自變更“東方之星”輪壓載艙和調載艙、機艙門(mén)等相關(guān)設施未按規定設置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、客輪床鋪長(cháng)期不固定、培訓考核弄虛作假、隱患排查整治不力等問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤銷(xiāo)黨內職務(wù)、撤職處分。

　　10.秦萍，中共黨員，岳陽(yáng)海事局船舶交通管理中心值班長(cháng)。未按規定對旅游客船實(shí)施動(dòng)態(tài)跟蹤監控;未實(shí)時(shí)掌握船舶動(dòng)態(tài)，“東方之星”輪失聯(lián)以后，未及時(shí)采取有效措施核實(shí)船舶狀態(tài)。對上述問(wèn)題負有直接責任，建議給予留黨察看一年、開(kāi)除處分。

　　11.李長(cháng)涌，中共黨員，岳陽(yáng)海事局指揮中心主任。未認真落實(shí)旅游客船動(dòng)態(tài)跟蹤監控有關(guān)規定，對值班員履行旅游客船動(dòng)態(tài)跟蹤監控職責督促不力。對上述問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

　　12.杜國平，岳陽(yáng)海事局黨委委員、副局長(cháng)，分管指揮中心。對指揮中心履行旅游客船動(dòng)態(tài)跟蹤監控職責督促檢查不到位，對指揮中心工作人員未認真落實(shí)旅游客船動(dòng)態(tài)跟蹤監控的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

　　13.萬(wàn)毅，中共黨員，萬(wàn)州海事處龍寶執法大隊監督員，負責對轄區船舶安全檢查等工作。作為船舶安全檢查監督員，對“東方之星”輪安全檢查不細致、不全面，未發(fā)現該客輪床鋪長(cháng)期不固定、機艙門(mén)等相關(guān)設施未按規定設置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、違規擅自變更客輪壓載艙和調載艙等問(wèn)題。對上述問(wèn)題負有直接責任，建議給予記大過(guò)處分。

　　14.付翔，中共黨員，萬(wàn)州海事處海事監管科工作人員。2012年1月至2015年5月任萬(wàn)州海事處龍寶執法大隊副隊長(cháng)，負責轄區船舶安全檢查等工作。任龍寶執法大隊副隊長(cháng)期間，對監督員船舶安全檢查工作管理監督不力，未發(fā)現“東方之星”輪床鋪長(cháng)期不固定、機艙門(mén)等相關(guān)設施未按規定設置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、違規擅自變更客輪壓載艙和調載艙等問(wèn)題。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

　　15.馮國勇，中共黨員，萬(wàn)州海事處新田海巡執法大隊副隊長(cháng)。2012年1月至2015年5月任萬(wàn)州海事處海事執法科副科長(cháng)，協(xié)助科長(cháng)分管船舶安全檢查、航運公司管理等工作。任海事執法科副科長(cháng)期間，對船舶安全檢查工作督促指導不力，未發(fā)現“東方之星”輪床鋪長(cháng)期不固定、機艙門(mén)等相關(guān)設施未按規定設置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、違規擅自變更客輪壓載艙和調載艙等問(wèn)題;對重慶東方輪船公司日常監管不到位，未發(fā)現該公司存在的安全管理制度不健全、GPS監控系統形同虛設、培訓考核弄虛作假等問(wèn)題。對上述問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

　　16.周全，中共黨員，重慶巫山海事處綜合辦公室副主任。2013年1月至2015年5月任萬(wàn)州海事處海事執法科副科長(cháng)，主持工作。主持海事執法科工作期間，對安全檢查監督員管理監督不力，對“東方之星”輪床鋪長(cháng)期不固定、機艙門(mén)等相關(guān)設施未按規定設置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、違規擅自變更“東方之星”輪壓載艙和調載艙等問(wèn)題失察;對重慶東方輪船公司日常監管工作不到位，未發(fā)現該公司存在的安全管理制度不健全、GPS監控系統形同虛設、培訓考核弄虛作假等問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

　　17.廖小奇，萬(wàn)州海事處黨委委員、副處長(cháng)，分管海事執法科。對海事執法科履行對轄區內航運企業(yè)日常監管和安全檢查職責監督管理不力，對海事執法科未發(fā)現重慶東方輪船公司存在的安全管理制度不健全、GPS監控系統形同虛設、培訓考核弄虛作假等問(wèn)題失察;對“東方之星”輪床鋪長(cháng)期不固定、機艙門(mén)等相關(guān)設施未按規定設置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、違規擅自變更客輪壓載艙和調載艙等問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

　　18.管大志，重慶朝天門(mén)海事處黨委書(shū)記、處長(cháng)，2009年11月至2015年1月任重慶萬(wàn)州海事處處長(cháng)。任萬(wàn)州海事處處長(cháng)期間，對轄區內航運企業(yè)安全管理體系日常安全監管、船舶安全檢查工作管理監督不力，對重慶東方輪船公司存在的安全管理制度不健全、GPS監控系統形同虛設、培訓考核弄虛作假等問(wèn)題失察;對“東方之星”輪床鋪長(cháng)期不固定、機艙門(mén)等相關(guān)設施未按規定設置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置等問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

　　19.賀爾軍，中共黨員，重慶海事局船舶監督處處長(cháng)。對轄區內航運企業(yè)安全管理體系日常監管和船舶安全檢查工作監督指導不到位，未有效督促萬(wàn)州海事處對“東方之星”輪開(kāi)展安全檢查和隱患排查治理工作。2013年12月作為重慶東方輪船公司安全管理體系年度審核組組長(cháng)，對該公司安全管理體系運行情況審核把關(guān)不嚴，未能發(fā)現公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業(yè)資質(zhì)、GPS監控系統形同虛設、培訓考核弄虛作假等問(wèn)題。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

　　20.李祿文，重慶海事局副巡視員。2005年8月至2015年3月任重慶海事局黨委委員、副局長(cháng)，分管船舶監督處。分管船舶監督處期間，對船舶監督處管理和監督不到位，對該處未督促重慶東方輪船公司落實(shí)安全管理體系不力的問(wèn)題失察。對萬(wàn)州海事處履行船舶安全檢查和隱患排查治理職責指導督促不到位，對萬(wàn)州海事處未嚴格按照有關(guān)規定對“東方之星”輪開(kāi)展安全檢查和隱患排查治理工作的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

　　21.邱健華，重慶海事局黨委書(shū)記、局長(cháng)。對轄區內航運企業(yè)安全管理體系運行和船舶安全檢查、隱患排查治理工作指導督促不到位，對分管副局長(cháng)和船舶監督處及萬(wàn)州海事處未認真履行職責的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。

　　22.黃鋼，中共黨員，長(cháng)江海事局指揮中心副主任，分管安全預警、現代監控(VTS、AIS)等工作。對岳陽(yáng)海事局貫徹落實(shí)有關(guān)過(guò)境旅游客船動(dòng)態(tài)跟蹤監控的要求監督指導不力，對岳陽(yáng)海事局指揮中心未認真履行職責的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

　　23.謝西洲，中共黨員，長(cháng)江海事局船舶監督處處長(cháng)。在對重慶東方輪船公司安全管理體系年度審核中把關(guān)不嚴，未能發(fā)現公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業(yè)資質(zhì)的問(wèn)題;組織開(kāi)展船舶安全檢查工作不到位，對重慶海事局、萬(wàn)州海事處船舶安全檢查和隱患排查治理不力的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

　　24.桓兆平，長(cháng)江海事局黨委委員、副局長(cháng)，分管船舶監督處。對下屬海事機構開(kāi)展航運公司及船舶日常安全監管執法監察指導不力，對分管處室及有關(guān)人員未認真履行職責的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

　　25.王茹軍，長(cháng)江海事局黨委書(shū)記、局長(cháng)。貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規不到位，對分管領(lǐng)導及有關(guān)部門(mén)未認真履行日常管理、監督職責的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。

　　26.謝勇，中共黨員，長(cháng)江航務(wù)管理局運輸管理處副調研員。在辦理重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》換證審核工作中把關(guān)不嚴，未能發(fā)現公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業(yè)資質(zhì)的問(wèn)題。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

　　27.甘明玉，長(cháng)江航務(wù)管理局運輸管理處黨支部書(shū)記、處長(cháng)。未建立健全換證審查工作制度，對重慶東方輪船公司換發(fā)《水路運輸許可證》審查把關(guān)不嚴，未能發(fā)現公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業(yè)資質(zhì)的問(wèn)題。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

　　28.朱汝明，長(cháng)江航務(wù)管理局黨委委員、副局長(cháng)，分管運輸管理處。對運輸管理處辦理航運企業(yè)運政業(yè)務(wù)管理不到位，未督促分管處室建立健全《水路運輸許可證》換證審查工作制度，對該處未能發(fā)現公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業(yè)資質(zhì)的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。

　　29.王學(xué)文，重慶市萬(wàn)州區港口航務(wù)管理局船檢科助理工程師，驗船師。作為驗船師，多次對“東方之星”輪進(jìn)行年度檢驗，工作不認真細致，未發(fā)現“東方之星”輪機艙門(mén)等相關(guān)設施不按規定設置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置，也未能發(fā)現重慶東方輪船公司違規擅自變更壓載艙和調載艙等問(wèn)題。對上述問(wèn)題負有直接責任，建議按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》給予降低崗位等級處分，吊銷(xiāo)驗船師資質(zhì)。

　　30.馬兵，重慶市萬(wàn)州區港口航務(wù)管理局船檢科工程師，驗船師。作為驗船師，多次對“東方之星”輪進(jìn)行年度檢驗，工作不細致、不深入，未發(fā)現“東方之星”輪機艙門(mén)等相關(guān)設施不按規定設置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置和重慶東方輪船公司違規擅自移除“東方之星”輪固定壓載物的問(wèn)題。對上述問(wèn)題負有直接責任，建議按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》給予降低崗位等級處分，吊銷(xiāo)驗船師資質(zhì)。

　　31.況大坤，中共黨員，重慶市萬(wàn)州區港口航務(wù)管理局船舶檢驗科科長(cháng)。對本科室驗船師現場(chǎng)檢驗缺乏有效監督管理，審核把關(guān)不嚴，對驗船師檢驗“東方之星”輪時(shí)，未能發(fā)現機艙門(mén)等相關(guān)設施不按規定設置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、違規擅自變更壓載艙和調載艙等問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告，并按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》給予撤職處分。

　　32.陳定科，中共黨員，重慶市萬(wàn)州區港口航務(wù)管理局運輸管理科科長(cháng)。對科室人員日常監督管理不力，審查重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》把關(guān)不嚴，未能發(fā)現公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業(yè)資質(zhì)、公司安全管理制度不健全等問(wèn)題。對上述問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告，并按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》給予撤職處分。

　　33.劉袁，重慶市萬(wàn)州區港口航務(wù)管理局黨委委員、副局長(cháng)，先后分管運輸管理科、船舶檢驗科。對運政管理和船舶檢驗工作管理不到位，對運輸管理科審查重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》把關(guān)不嚴;對船舶檢驗科檢驗“東方之星”輪時(shí)，未能發(fā)現機艙門(mén)等相關(guān)設施不按規定設置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置等問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告，并按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》給予降低崗位等級處分。

　　34.蔣明，重慶市萬(wàn)州區港口航務(wù)管理局黨委書(shū)記、局長(cháng)。對船檢和運政管理工作指導、管理、監督不到位，對分管副局長(cháng)及有關(guān)科室履行船舶檢驗、日常監督檢查職責不力的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告，并按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》給予降低崗位等級處分。

　　35.黃昌頓，中共黨員，重慶市港口航務(wù)管理局運輸管理處副處長(cháng)，2013年4月至2014年1月主持運輸管理處工作。主持工作期間，對重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》審查把關(guān)不嚴，未能發(fā)現公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業(yè)資質(zhì)、公司安全管理制度不健全等問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

　　36.谷磊，中共黨員，重慶市港口航務(wù)管理局船舶檢驗處處長(cháng)。未按要求開(kāi)展定期的工作質(zhì)量評審，對萬(wàn)州船檢局工作指導、管理不到位，對萬(wàn)州船檢局檢驗“東方之星”輪時(shí)未發(fā)現機艙門(mén)等相關(guān)設施不按規定設置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置等問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

　　37.張虞駿，重慶市港口航務(wù)管理局黨委委員、副局長(cháng)，分管船舶運輸管理處。對船舶運輸管理處工作管理和監督不到位，對萬(wàn)州區港口航務(wù)管理局運政工作指導和督促不到位，對運輸管理處和萬(wàn)州區港口航務(wù)管理局在審核重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》中把關(guān)不嚴，未能發(fā)現公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業(yè)資質(zhì)、公司安全管理制度不健全等問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

　　38.汪伯濤，重慶市港口航務(wù)管理局黨委副書(shū)記、局長(cháng)。對重慶市港口航務(wù)管理局所屬處室指導、管理不到位，對萬(wàn)州區港口航務(wù)管理局運政和船檢工作督促、檢查不到位，對分管副局長(cháng)和相關(guān)部門(mén)未認真履行職責的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

　　39.鄔德高，中共黨員，重慶市萬(wàn)州區國資委發(fā)展與安全科科長(cháng)。未認真開(kāi)展對重慶東方輪船公司安全監督檢查，對該公司存在的培訓考核弄虛作假、安全管理制度不健全等問(wèn)題督促檢查不到位。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

　　40.付英權，重慶市萬(wàn)州區國資委黨委委員、副主任，2015年2月至今分管安全生產(chǎn)工作。督促指導發(fā)展與安全科履行監督檢查企業(yè)貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)規定職責不到位，對分管科室有關(guān)人員未認真履行職責的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

　　41.范紅林，重慶市萬(wàn)州區國資委黨委書(shū)記、主任。貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規不到位，對分管領(lǐng)導和有關(guān)科室未認真履行職責的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

　　42.楊曉峰，重慶市萬(wàn)州區交通委員會(huì )黨委書(shū)記、主任。對萬(wàn)州區港口航務(wù)管理局工作指導和監督不到位，對萬(wàn)州區港口航務(wù)管理局履行運政管理、監督檢查職責不力的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

　　43.趙光平，重慶市萬(wàn)州區政府黨組成員、副區長(cháng)，分管交通、安全生產(chǎn)等工作。對萬(wàn)州區交通、安全生產(chǎn)相關(guān)部門(mén)的督促檢查不到位，對相關(guān)部門(mén)在重慶東方輪船公司運政管理、監督檢查方面存在的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分。

　　44.白文農，重慶市萬(wàn)州區委副書(shū)記，區政府黨組書(shū)記、區長(cháng)。貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規不到位，對分管領(lǐng)導及有關(guān)部門(mén)未認真履行日常管理、監督職責的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。

　　45.王顯剛，重慶市委常委、萬(wàn)州區委書(shū)記。貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針、政策不到位，對萬(wàn)州區政府及有關(guān)部門(mén)未認真履行日常管理、監督職責的問(wèn)題失察。對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內警告處分。

　　責成重慶市人民政府按照有關(guān)規定對重慶東方輪船公司進(jìn)行停業(yè)整頓，并落實(shí)對該公司姜毅、郭兆安、陳元建、胡明安、覃玉平等5人的撤職處分;由交通運輸部按照有關(guān)規定落實(shí)對張順文、姜毅吊銷(xiāo)船長(cháng)適任證書(shū)，對馬兵、王學(xué)文吊銷(xiāo)驗船師資質(zhì)的處分。

　　六、防范和整改措施建議

　　為切實(shí)貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記和李克強總理等中央領(lǐng)導同志的重要指示批示精神，深刻總結吸取教訓，牢固樹(shù)立安全發(fā)展觀(guān)念，健全完善相關(guān)法制體制機制，編織全方位、立體化的公共安全網(wǎng)，進(jìn)一步加強長(cháng)江等內河航運安全工作，提出以下建議：

　　(一)進(jìn)一步嚴格惡劣天氣條件下長(cháng)江旅游客船禁限航措施。交通運輸部門(mén)要及時(shí)發(fā)布并嚴格實(shí)施長(cháng)江旅游客船惡劣天氣條件下禁限航規定，遇以下情況船舶不得開(kāi)航或要采取其他有效避險措施：一是氣象部門(mén)預報或船舶發(fā)現出發(fā)港有7級以上(含7級)或超過(guò)船舶抗風(fēng)等級的大風(fēng)，船舶必須采取有效避、抗風(fēng)措施，船舶不得開(kāi)航;二是氣象部門(mén)預報船舶途經(jīng)水域有7級以上(含7級)大風(fēng)或超過(guò)船舶抗風(fēng)等級的大風(fēng)，船舶必須采取提前停航等避風(fēng)措施;三是船舶出發(fā)港能見(jiàn)度不足1000米時(shí)，船舶禁止進(jìn)出港口;船舶航行途中下行能見(jiàn)度不足1500米或上行能見(jiàn)度不足1000米時(shí)，船舶必須盡快擇地拋錨停航。

　　(二)提高船舶檢驗技術(shù)規范要求，完善船舶設計、建造和改造的質(zhì)量控制體制機制。交通運輸部門(mén)要研究完善內河船舶檢驗技術(shù)規范，提高內河客船抗風(fēng)能力等安全性能。對涉及船舶穩性和尺度的改建、改造應當嚴格控制和審批。研究提高船舶檢測檢驗機構準入門(mén)檻。工業(yè)信息化等主管部門(mén)應建立健全船舶設計能力評估和規范機制，完善船舶建造企業(yè)生產(chǎn)條件規范體系，推進(jìn)企業(yè)船舶設計、建造能力水平的動(dòng)態(tài)評估制度，進(jìn)一步提高船舶設計、建造企業(yè)規范化水平。

　　(三)進(jìn)一步加強長(cháng)江航運惡劣天氣風(fēng)險預警能力建設。氣象部門(mén)要針對中小尺度強對流天氣強度大、突發(fā)性強、致災重等特點(diǎn)，進(jìn)一步加大科研投入，加強監測預警方法研究，提高監測預警能力。適應長(cháng)江航運安全保障需求，進(jìn)一步加強長(cháng)江沿岸天氣雷達、自動(dòng)氣象觀(guān)測站網(wǎng)建設，并加強船舶自動(dòng)氣象探測系統建設，提高惡劣天氣預測預警能力。完善氣象部門(mén)與海事部門(mén)信息快速共享機制，強化短時(shí)臨近預警信息的快速發(fā)布，健全長(cháng)江水上交通安全廣播電臺甚高頻氣象廣播、手機短信等多種接收方式，確保海事監管機構和航行船舶及時(shí)準確獲取災害性天氣預報預警信息。制定《氣象災害防御法》，進(jìn)一步提高全社會(huì )防御氣象災害的能力。

　　(四)加強內河航運安全信息化動(dòng)態(tài)監管和應急救援能力建設。交通運輸部門(mén)要進(jìn)一步健全完善水上交通動(dòng)態(tài)監控相關(guān)措施，大力推進(jìn)AIS、VTS等水上交通管理動(dòng)態(tài)監控系統建設和應用，充分發(fā)揮信息技術(shù)在提高安全防范和應急反應能力方面的重要作用。建立重點(diǎn)客運船舶動(dòng)態(tài)監控系統，合理安排值班人員，加強重點(diǎn)船舶、重點(diǎn)水道、極端天氣值班值守。地方政府和交通運輸部門(mén)要進(jìn)一步加強長(cháng)江應急救援體系建設，加大投入，增加設置長(cháng)江搜救站點(diǎn)，強化救援隊伍建設，配備結構合理、性能高效的救援裝備，提高應急反應能力，做到及時(shí)發(fā)現，快速反應，科學(xué)施救，保障有力。

　　(五)深入開(kāi)展長(cháng)江航運安全專(zhuān)項整治。交通運輸部門(mén)要進(jìn)一步嚴格航運尤其是客運市場(chǎng)準入，加強客船運輸經(jīng)營(yíng)人資質(zhì)動(dòng)態(tài)跟蹤管理，嚴格經(jīng)營(yíng)資質(zhì)年度考核和不定期資質(zhì)現場(chǎng)抽查，強化對水運經(jīng)營(yíng)人和客船進(jìn)入市場(chǎng)后的監管。加快內河老舊客船升級換代，優(yōu)化客船運力結構，提高客船安全性。進(jìn)一步加強長(cháng)江等內河航行安全管理，嚴禁旅游客船在惡劣天氣條件下航行，加大現場(chǎng)監督執法力度，及時(shí)發(fā)現并糾正船舶違法違章行為。

　　(六)嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任，全面加強長(cháng)江旅游客運公司安全管理。長(cháng)江旅游客運公司要按照《安全生產(chǎn)法》和水上交通管理的法律法規及規章制度，嚴格實(shí)施公司安全管理體系，健全企業(yè)安全生產(chǎn)責任體系，全面落實(shí)企業(yè)主體責任;建立健全本公司船舶限航、停航、拋錨及預警的制度規定;加強企業(yè)員工尤其是船員的培訓考核，針對不同船舶、不同航線(xiàn)、不同險情，定期組織針對性船岸應急演練，不斷提高船舶和岸上應急反應能力;利用企業(yè)CCTV、GPS、AIS等手段，對公司所屬旅游客船進(jìn)行24小時(shí)不間斷監控，加強船舶駕駛臺資源管理，強化船舶航行動(dòng)態(tài)管理，確保及時(shí)發(fā)現和解決船舶航行中存在的問(wèn)題。

　　(七)加大內河船員安全技能培訓力度，提高安全操作能力和應對突發(fā)事件的能力。交通運輸部門(mén)商有關(guān)部門(mén)統籌規劃航海院校和培訓機構的培訓教育工作，完善內河船員職業(yè)培訓教育和船員考試基礎設施建設，提高客運船舶船員考核培訓標準。教育、人力資源社會(huì )保障部門(mén)要在船員教育培訓和社會(huì )保障等方面出臺優(yōu)惠政策，提升內河船員職業(yè)吸引力，提高內河船員特別是船長(cháng)等高級船員整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。

　　國務(wù)院“東方之星”號

　　客輪翻沉事件調查組