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　　2019年2月23日8時(shí)20分許，西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責任公司發(fā)生井下車(chē)輛傷害重大生產(chǎn)安全事故，造成22人死亡，28人受傷。

　　事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，國務(wù)院總理李克強，中共中央政治局委員、中央書(shū)記處書(shū)記、中央政法委書(shū)記郭聲琨，國務(wù)委員王勇等領(lǐng)導同志立即作出重要批示，就做好事故處置工作提出明確要求。應急管理部立即派出部黨組副書(shū)記、副部長(cháng)付建華為組長(cháng)的工作組赴現場(chǎng)指導應急救援和事故調查工作。國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì )對事故查處掛牌督辦。自治區黨委書(shū)記李紀恒，自治區主席布小林，自治區黨委常委、常務(wù)副主席馬學(xué)軍，自治區黨委常委、黨委秘書(shū)長(cháng)張韶春，自治區副主席歐陽(yáng)曉暉帶領(lǐng)自治區有關(guān)部門(mén)先后赴現場(chǎng)指揮應急救援、看望慰問(wèn)傷員、指導傷員救治和善后處理工作。

　　2019年2月24日，按照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規，自治區人民政府成立了錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責任公司“2•23”井下車(chē)輛傷害重大生產(chǎn)安全事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”)，由自治區黨委常委、常務(wù)副主席馬學(xué)軍為組長(cháng)，自治區黨委常委、黨委秘書(shū)長(cháng)張韶春，自治區紀委監委、應急管理廳、錫林郭勒盟行署等單位負責人為副組長(cháng)，自治區紀委監委、應急管理廳、工業(yè)與信息化廳、公安廳、自然資源廳、市場(chǎng)監督管理局、總工會(huì )以及錫林郭勒盟行署派員參加，組織開(kāi)展事故調查工作。根據需要，事故調查組聘請有關(guān)專(zhuān)家參與調查，并委托鑒定機構對事故車(chē)輛相關(guān)情況進(jìn)行技術(shù)鑒定。

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、技術(shù)鑒定和分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見(jiàn)，并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施。

　　一、事故相關(guān)單位概況

　　(一)外包工程發(fā)包單位

　　西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“銀漫公司”)位于西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮，2005年11月23日取得《營(yíng)業(yè)執照》，統一社會(huì )信用代碼91152526783003311L。公司類(lèi)型：有限責任公司(法人獨資)，法定代表人：劉曉明，注冊資本：壹拾叁億肆仟玖佰叁拾捌萬(wàn)零玖佰元整，經(jīng)營(yíng)范圍：鋅、鉛、銀、銅、錫采礦、選礦及銷(xiāo)售……。2015年1月20日取得《采礦許可證》，證號：C1500002015013210136961。2017年8月1日，公司、采區、尾礦庫均取得《安全生產(chǎn)許可證》，編號分別為：(蒙)FM安許證字〔2017〕005957號、(蒙)FM安許證字〔2017〕005958號、(蒙)FM安許證字〔2017〕005959號。證照均在有效期內。公司設安全環(huán)保處、生產(chǎn)處、設備動(dòng)力處等10個(gè)部門(mén)?，F有執行董事總經(jīng)理1人、副總經(jīng)理5人，其他管理人員73人，各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 29人。2017年8月全面達產(chǎn)，累計投入9.8億元。

　　內蒙古興業(yè)礦業(yè)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“興業(yè)礦業(yè)公司”)為銀漫公司100%控股母公司，位于赤峰市新城區八家組團玉龍大街路北、天義路西興業(yè)集團辦公樓，1996年8月23日取得《營(yíng)業(yè)執照》，統一社會(huì )信用代碼：91150000114802589Q，證照在有效期內。公司類(lèi)型：其他股份有限公司(上市)，法定代表人：吉興業(yè)，注冊資本：壹拾捌億陸仟捌佰伍拾萬(wàn)零伍佰伍拾柒元，經(jīng)營(yíng)范圍：……礦產(chǎn)品和化工產(chǎn)品銷(xiāo)售……。興業(yè)礦業(yè)公司在深圳證券交易所掛牌上市，擁有銀漫公司等14家分子公司。公司設安全環(huán)保部等9個(gè)部門(mén)，企管部副部長(cháng)兼任安全環(huán)保部副部長(cháng)，未任命安全環(huán)保部部長(cháng)及其他安全管理人員。

　　興業(yè)礦業(yè)公司對銀漫公司財務(wù)運行和資金使用全面控制。銀漫公司執行興業(yè)礦業(yè)公司財務(wù)管理制度和資金管理制度，根據權限按規定程序向其申請使用資金，包括人員工資、社保費及住房公積金、稅費、井建外包、基建工程、地質(zhì)勘探、土地相關(guān)費用、安全支出、物資采購、中介機構費、財務(wù)費用等項目。興業(yè)礦業(yè)公司根據申請按月進(jìn)行撥付款，銀漫公司按申請用途使用資金。銀漫公司主要礦產(chǎn)品由興業(yè)礦業(yè)公司統一進(jìn)行銷(xiāo)售管理，回籠資金進(jìn)入由興業(yè)礦業(yè)公司控制的銀漫公司賬戶(hù)，銷(xiāo)售收益歸興業(yè)礦業(yè)公司所有。興業(yè)礦業(yè)公司對銀漫公司重要人事任免事項具有決定權。按照興業(yè)礦業(yè)公司安全生產(chǎn)管理制度，興業(yè)礦業(yè)公司對銀漫公司安全生產(chǎn)承擔安全監督、檢查、管理職責。在實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中，興業(yè)礦業(yè)公司對銀漫公司擁有實(shí)際控制權。

　　(二)外包工程承包單位

　　溫州建設集團礦山工程有限公司西烏珠穆沁旗分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“溫建西烏分公司”)位于西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮，2018年1月31日取得《營(yíng)業(yè)執照》，統一社會(huì )信用代碼91152526MA0PQFMN0R，證照在有效期內。公司類(lèi)型：有限責任公司分公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，負責人：張冬偉，實(shí)際控制人：接邾清，經(jīng)營(yíng)范圍：礦山施工承包。分公司設辦公室、生產(chǎn)部、設備部、安環(huán)部等部門(mén);項目經(jīng)理1人，副總經(jīng)理3人，施工隊長(cháng)3人，專(zhuān)職安全員5人，各類(lèi)采礦技術(shù)和測量技術(shù)人員3人。

　　2018年1月23日，溫州建設集團礦山工程有限公司與接邾清簽訂了《內部承包經(jīng)濟責任協(xié)議書(shū)》，決定由其組織成立溫建西烏分公司，并每年繳納承包工程管理費叁拾萬(wàn)元，安全風(fēng)險押金貳拾萬(wàn)元。簽訂承包協(xié)議后，接邾清投資成立了溫建西烏分公司，并雇傭張冬偉擔任負責人。

　　溫州建設集團礦山工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“溫建礦山公司”)位于浙江省溫州市鹿城區飛霞南路建集大樓八層，2010年6月9日取得《營(yíng)業(yè)執照》，統一社會(huì )信用代碼91330300557507116T。公司類(lèi)型：有限責任公司(法人獨資)，法定代表人：盧成藝，注冊資本：柒仟貳佰萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍：礦山施工承包……。2017年6月27日取得《建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，編號：D133033629，資質(zhì)級別及等級：礦山工程施工總承包壹級。2017年7月4日取得《安全生產(chǎn)許可證》，編號：(浙)FM安許證字〔2016〕CCJOO5，許可范圍：金屬非金屬露天、地下礦山采掘施工作業(yè)。證照均在有效期內。

　　(三)中介服務(wù)機構

　　內蒙古安邦安全科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“安邦公司”)位于呼和浩特市如意開(kāi)發(fā)區五緯路吉美大廈6層，于2003年4月11日取得《營(yíng)業(yè)執照》，統一社會(huì )信用代碼91150100747924658T。公司類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：楊承文，注冊資本：玖佰萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：安全評價(jià)資質(zhì)甲級……安全生產(chǎn)技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)。2005年12月19日取得《安全評價(jià)機構資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)等級：甲級，證書(shū)編號：APJ-(國)-231。證照均在有效期內。2015年6月，與銀漫公司簽訂了安全評價(jià)合同，開(kāi)始對該礦山進(jìn)行安全評價(jià);2017年6月，完成了銀漫公司安全評價(jià)工作，出具了《西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責任公司白音查干東山礦區銅鉛錫銀鋅礦165萬(wàn)噸/年地下開(kāi)采項目安全設施驗收評價(jià)報告》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《驗收評價(jià)報告》”)。

　　2017年9月，西烏珠穆沁旗原安全生產(chǎn)監督管理局以政府購買(mǎi)服務(wù)的形式委托安邦公司對銀漫公司等十二家企業(yè)進(jìn)行安全檢查。2017年9月和2018年5月，安邦公司分別派出專(zhuān)業(yè)人員對銀漫公司進(jìn)行了兩次安全檢查，出具了兩份隱患排查報告。

　　通遼市安順安全技術(shù)咨詢(xún)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“安順公司”)位于通遼市霍林河大街2256號，于2004年10月取得《營(yíng)業(yè)執照》，統一社會(huì )信用代碼：911505027678550476。公司類(lèi)型：有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，法定代表人：姜曉利，注冊資本：伍佰萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：安全技術(shù)咨詢(xún)、勞動(dòng)安全評價(jià)……。2014年5月7日取得《安全評價(jià)機構資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)等級：甲級，證書(shū)編號：APJ-(國)-565。證照均在有效期內。2018年11月，西烏珠穆沁旗原安全生產(chǎn)監督管理局以政府購買(mǎi)服務(wù)的形式委托安順公司對銀漫公司等十二家企業(yè)進(jìn)行安全檢查。2018年11月，安順公司派出專(zhuān)業(yè)人員對銀漫公司進(jìn)行了一次安全檢查，出具了專(zhuān)家會(huì )診報告。

　　二、外包工程有關(guān)情況

　　2018年1月，銀漫公司與溫建西烏分公司簽定了《2018年度采掘、充填、尾礦輸送施工合同》和《2018年度外包工程安全管理協(xié)議》，主要承擔銀漫公司地下礦山采礦、充填、支護、掘進(jìn)及尾礦輸送等工程施工。2019年1月，銀漫公司與溫建西烏分公司又簽訂了《補充協(xié)議書(shū)》，約定上年度施工合同繼續有效。

　　2019年1月份，銀漫公司向上級監管部門(mén)報告春節期間不停產(chǎn)、繼續生產(chǎn)。實(shí)際上春節期間銀漫公司及其承包單位大部分員工放假回家過(guò)節。1月29日至2月12日，溫建西烏分公司承包的施工工程除排水系統進(jìn)行作業(yè)、風(fēng)水管路除銹施工外，其他均停止生產(chǎn)作業(yè)。自2月13日，員工陸續返回后，才繼續組織生產(chǎn)。

　　三、人員出入井管理有關(guān)情況

　　銀漫公司、溫建西烏分公司未按人員出入井管理制度進(jìn)行嚴格管理。出入井記錄不真實(shí)，少登錯登情況極為普遍。人員定位卡管理混亂，人員變動(dòng)不對應更新，使用不規范，不配戴定位卡出入礦井的情況時(shí)有發(fā)生。事發(fā)時(shí)下井103人，80人進(jìn)行了入井登記，23人沒(méi)有登記，其中50人乘坐事故車(chē)輛下井。

　　四、事故車(chē)輛、駕駛人及路況基本情況

　　(一)事故車(chē)輛狀況。

　　1.外觀(guān)檢驗情況。

　　事故車(chē)輛為東風(fēng)超龍牌越野客車(chē)，屬大型客運車(chē)輛，車(chē)體顏色呈迷彩色，無(wú)牌照，無(wú)行駛證，發(fā)動(dòng)機號、車(chē)輛識別代碼及車(chē)輛銘牌被人為破壞。外形尺寸長(cháng)寬高為8160×2320×2800mm，整備質(zhì)量：6950千克。該車(chē)使用東風(fēng)康明斯 EQB210-20型柴油發(fā)動(dòng)機，驅動(dòng)型式為六驅(6×6)，手動(dòng)六檔五速變速箱，離合助力。該車(chē)使用干式制動(dòng)器，制動(dòng)型式為鼓式氣壓制動(dòng)，駐車(chē)制動(dòng)型式為彈簧儲能式斷氣制動(dòng)。車(chē)廂內部結構經(jīng)過(guò)改裝，原橫排座椅被拆除，車(chē)廂內兩側及尾部焊有角鋼框架，角鋼框架上鋪有施工模板，構成簡(jiǎn)易座位，未設置扶手及安全帶。

　　2.拆解檢驗情況。

　　(1)車(chē)輛轉向系統：除碰撞導致破損、變形的部件外，轉向系其余各部件連接有效，轉向隨動(dòng)功能正常。

　　(2)車(chē)輛制動(dòng)系統：右前輪制動(dòng)器促動(dòng)管破損漏氣， 4片制動(dòng)蹄摩擦片中有1片局部破損脫落于制動(dòng)鼓內;左前輪制動(dòng)氣室膜片老化開(kāi)裂，4片制動(dòng)蹄摩擦片缺失1片;儲氣罐內殘留有大量油、水等混合物;中后橋行車(chē)制動(dòng)促動(dòng)管路中位于繼動(dòng)閥和ARS電磁閥之間的快放閥膜片受油浸溶脹、變形。駐車(chē)制動(dòng)手柄處于“行車(chē)”檔位，駐車(chē)制動(dòng)功能正常。

　　(3)車(chē)輛傳動(dòng)系統：前傳動(dòng)軸及分動(dòng)器接合套殼體脆性斷裂，碰撞前脫落;碰撞時(shí)變速器檔位處于“三檔”位置;傳動(dòng)系其余各部件連接有效，傳動(dòng)功能正常。

　　(4)前橋減震器缺失。

　　3.其他有關(guān)情況。

　　(1)該車(chē)核載30人，實(shí)載50人，事發(fā)時(shí)車(chē)輛超員。

　　(2)經(jīng)檢測鑒定，事故車(chē)輛在碰撞瞬間的行駛速度約為66km/h。

　　(二)事故車(chē)輛購買(mǎi)及使用維修情況。

　　該車(chē)是黑龍江省森警總隊大興安嶺支隊報廢車(chē)輛，哈爾濱市天華報廢汽車(chē)回收有限公司二分公司經(jīng)理周軍以公司名義回收，但未按規定進(jìn)行報廢處理。該車(chē)經(jīng)過(guò)多個(gè)中間人多次轉賣(mài)后，2017年11月25日，溫建西烏分公司負責人張冬偉通過(guò)農業(yè)銀行個(gè)人網(wǎng)上銀行用電子匯款的方式，以59000元價(jià)格向何福洲(河北人，無(wú)業(yè))購得。車(chē)輛購回后，張冬偉安排修理人員對車(chē)廂內部進(jìn)行了改裝，2018年1月投入了使用。經(jīng)調查，事故車(chē)輛從2017年12月22日至2019年1月15日，陸續維修和更換各類(lèi)設備及零部件219件次，其中更換主要設備部件發(fā)動(dòng)機3臺、傳動(dòng)軸3根、柴油泵1個(gè)、氣泵2臺、剎車(chē)分泵1臺、快放閥3個(gè)。

　　(三)事故車(chē)輛駕駛人情況。

　　張贏(yíng)，男， 1976年7月21日出生，在事故中死亡。駕駛證號：150423197607210014。駕駛證初次領(lǐng)證日期：2009年6月10日，有效期：2025年06月10日。駕齡：9年8個(gè)月，準駕車(chē)型：C1，發(fā)證機關(guān)：赤峰市公安局交警支隊。常住地址：內蒙古自治區赤峰市巴林右旗大板鎮益和諾爾街。

　　(四)措施斜坡道情況。

　　事故現場(chǎng)位于措施斜坡道距離井口約595米處，從措施斜坡道口到事發(fā)地點(diǎn)平均坡度為12%(坡角度為6.6°)，距井口垂直落差68.4米，巷道寬4.8米，高4.5米，粗糙混凝土路面，巷道側幫上均設置了示寬標識，巷道內照明良好。沿途有3個(gè)會(huì )車(chē)用的錯車(chē)硐室和19個(gè)人員躲避硐室。除從斜坡道口至80米處用鋼筋混凝土支護外，其余部分全部采用鋼梁掛網(wǎng)錨噴支護。

　　五、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2019年2月23日7時(shí)許，溫建西烏分公司當班工人在主斜井口派班室召開(kāi)班前安全生產(chǎn)例會(huì )。7時(shí)30分許，司機張贏(yíng)在溫建西烏分公司分管設備副總經(jīng)理齊利民的安排下，駕駛事故車(chē)輛從維修車(chē)間出發(fā)運送當班工人入井作業(yè)。7時(shí)33分許，事故車(chē)輛到達主斜井口的派班室等待工人上車(chē);7時(shí)46分許，待工人上車(chē)后，駛離派班室，駛回維修車(chē)間;7時(shí)48分許，到達維修車(chē)間，于7時(shí)52分許搭載工人后駛向輔助斜坡道井口;期間，途徑主斜井口派班室附近，有人員上下車(chē);8時(shí)14分許，事故車(chē)輛行駛到措施斜坡道井口處停車(chē)，等待入口電子門(mén)開(kāi)啟。17秒后，事故車(chē)輛起步駛入措施斜坡道，行駛過(guò)程中，車(chē)輛失控，與措施斜坡道左右側幫多次刮蹭后，正面碰撞在巷道第19個(gè)躲避硐室的側壁上，造成事故發(fā)生。碰撞瞬間速度約66km/h。

　　(二)事故報告經(jīng)過(guò)。

　　2月23日8時(shí)20分許，銀漫公司安環(huán)處六大系統值班員王志接到事故車(chē)輛乘車(chē)人員李彥龍(井下運鏟司機、28名傷者之一)撥打8036內線(xiàn)電話(huà)進(jìn)行求助，告知井下運送工人的車(chē)輛發(fā)生了事故。接報后，王志立即電話(huà)報告銀漫公司副經(jīng)理王占軍、溫建西烏分公司副經(jīng)理徐國濤;王占軍電話(huà)通知接邾清。9時(shí)52分許，接邾清電話(huà)通知劉曉明。10時(shí)30分許，劉曉明電話(huà)報告西烏珠穆沁旗應急管理局原局長(cháng)司全成，電話(huà)未接通，即電話(huà)報告該局原黨組成員包鳳山。13時(shí)05分許，銀漫公司通過(guò)電子郵箱向西烏珠穆沁旗應急管理局報告事故簡(jiǎn)要情況。

　　11時(shí)28分許，西烏珠穆沁旗原常務(wù)副旗長(cháng)高曉波接到司全成報告。11時(shí)40分許，西烏珠穆沁旗旗長(cháng)朝魯接到報告。11時(shí)55分許，錫林郭勒盟應急管理局局長(cháng)王彥接到報告。接報后，王彥立即向常務(wù)副盟長(cháng)趙德永報告。同時(shí)，盟應急管理局副局長(cháng)王向全向自治區應急管理廳電話(huà)報告。13時(shí)28分許，旗應急管理局通過(guò)傳真和郵箱向盟應急管理局報告事故。13時(shí)40分許，盟應急管理局向錫林郭勒盟委、行署和自治區應急管理廳傳真報告。

　　事故發(fā)生后，溫建西烏分公司、銀漫公司均未在法定時(shí)限內向屬地政府及監管部門(mén)報告事故情況，屬遲報事故。

　　(三)搶險救援及現場(chǎng)處置情況。

　　事故發(fā)生后，銀漫公司、溫建西烏分公司立即組織員工、車(chē)輛及物資開(kāi)展現場(chǎng)救援。參與救援的員工近200人，調動(dòng)公司及員工私人車(chē)輛約40輛，從宿舍、倉庫向事故井口運送被褥、擔架等救援物資，將傷員救出后分別送往錫林郭勒盟醫院和錫林郭勒盟蒙醫醫院進(jìn)行救治。

　　9時(shí)02分許，距礦區約15公里的吉仁高勒鎮巴彥高勒衛生院接到銀漫公司事故報告，立即派出兩名醫護人員乘坐公共衛生流動(dòng)服務(wù)車(chē)趕赴現場(chǎng)參與救援;10時(shí)30分許，旗應急管理局組織人員、車(chē)輛趕赴現場(chǎng)組織救援;11時(shí)40分許，旗政府組織公安、醫療部門(mén)以及15名醫護人員、3輛救護車(chē)趕赴現場(chǎng)組織救援，12時(shí)11分許，旗政府宣布啟動(dòng)應急預案并上報有關(guān)情況。公安部門(mén)到達現場(chǎng)后，立即封鎖事故井口、保護事故現場(chǎng)、進(jìn)行現場(chǎng)勘查。經(jīng)詳細排查，除乘坐事故車(chē)輛傷亡人員外，未發(fā)現其他遇難者和受傷人員。

　　13時(shí)20分許，錫林郭勒盟行署有關(guān)負責同志、盟應急管理局及公安局等部門(mén)趕到事故現場(chǎng)指揮救援。

　　(四)醫療救治及善后處置情況。

　　錫林郭勒盟迅速成立了由盟委書(shū)記羅虎在為總指揮的事故應急處置指揮部，下設醫療救治、善后處置、輿論宣傳、安全保衛、綜合協(xié)調5個(gè)盟級領(lǐng)導任組長(cháng)的工作組，統一組織指揮救治善后工作。所有受傷人員每人均安排一名醫生一名護士精準治療，安排心理醫生對傷員進(jìn)行心理疏導。國家和自治區先后派出32名醫療專(zhuān)家指導和參與傷員救治，并開(kāi)通遠程會(huì )診機制。經(jīng)專(zhuān)家會(huì )診，具備轉院治療條件的13名重癥患者分別于3月2日、4日、5日分批轉入內蒙古人民醫院、內蒙古醫科大學(xué)附屬醫院及北京大學(xué)人民醫院治療康復。

　　積極妥善做好善后處置工作，詳細制定遇難者撫恤賠償方案，督促銀漫礦業(yè)公司設立事故撫恤金專(zhuān)戶(hù)，確定27個(gè)相關(guān)部門(mén)117名工作人員成立“一對一”工作小組，對遇難者和傷者家屬進(jìn)行思想安撫及善后處置。截止3月2日，22名遇難者家屬全部簽訂撫恤賠償協(xié)議，遺體全部火化。

　　六、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成22人死亡、28人受傷;截止2019年3月6日，直接經(jīng)濟損失約3725.06萬(wàn)元，其他損失尚需最終核定。

　　七、事故原因分析和性質(zhì)認定

　　(一)直接原因。

　　溫建西烏分公司違規使用未取得金屬非金屬礦山礦用產(chǎn)品安全標識、采用干式制動(dòng)器的報廢車(chē)輛向井下運送作業(yè)人員。事故車(chē)輛駕駛人不具備大型客運車(chē)輛駕駛資質(zhì)，駕駛事故車(chē)輛在措施斜坡道向下行駛過(guò)程中，制動(dòng)系統發(fā)生機械故障，制動(dòng)時(shí)促動(dòng)管路漏氣，導致車(chē)輛制動(dòng)性能顯著(zhù)下降。駕駛人遇制動(dòng)不良突發(fā)狀況處置不當，誤操作將檔位掛入三檔，車(chē)輛失控引發(fā)事故。事故車(chē)輛私自改裝車(chē)廂內座椅、未設置扶手及安全帶，超員運輸，加重了事故的損害后果。

　　(二)間接原因。

　　1. 溫建西烏分公司。

　　(1)未落實(shí)承包工程安全生產(chǎn)責任。未根據分公司實(shí)際情況制定相關(guān)制度規程，未執行國家《金屬非金屬礦山禁止使用的設備及工藝目錄》有關(guān)要求、違反《安全設施設計》規定，使用違規車(chē)輛在措施斜坡道向井下運送作業(yè)人員。事故車(chē)輛車(chē)廂內未裝配相應的防護設施，駕駛人、安全員、乘車(chē)員工對車(chē)輛超員運輸未制止。

　　(2)井上下運人車(chē)輛安全管理問(wèn)題突出。沒(méi)有制定出入井運人車(chē)輛安全管理制度，沒(méi)有嚴格執行礦用車(chē)輛維修保養制度，事故車(chē)輛因維修保養不到位造成制動(dòng)性能顯著(zhù)下降形成重大事故隱患。事故車(chē)輛檢查、維修、保養及行車(chē)記錄缺失，事發(fā)后偽造維修保養記錄，干擾事故調查。

　　(3)施工作業(yè)安全管理極為混亂。安全隱患排查不深入具體，臺賬缺失、記錄內容不規范;教育培訓流于形式，部分管理人員未取得考核合格證書(shū)，部分從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓合格上崗作業(yè)。人員出入井登記、人員定位卡配用長(cháng)期處于失控狀態(tài)。

　　2.溫建礦山公司。

　　對溫建西烏分公司安全生產(chǎn)失管失控。以?xún)炔砍邪男问?，準許自然人以分公司名義與銀漫公司簽訂承包合同，只收取管理費，不對溫建西烏分公司行管理之實(shí)。主要負責人及分管安全生產(chǎn)負責人均未對溫建西烏分公司安全生產(chǎn)工作安排部署、檢查指導，對其安全生產(chǎn)工作未履行任何職責。溫建西烏分公司的安全生產(chǎn)管理工作也未列入公司監督檢查計劃中。

　　3.銀漫公司。

　　(1)安全生產(chǎn)主體責任長(cháng)期懸空。安全生產(chǎn)規章制度不健全、不規范，部分內容與實(shí)際不符。安全檢查和隱患排查制度長(cháng)期不落實(shí)，臺賬登記內容不全面、不具體。安全生產(chǎn)教育培訓責任落實(shí)不到位，主要負責人和部分安全管理人員未按要求進(jìn)行年度培訓考核。2019年春節期間，公司有意隱瞞停產(chǎn)情況，謊報繼續生產(chǎn)，逃避復產(chǎn)檢查。

　　(2)對承包單位以包代管、包而不管。未履行《2018年度外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》有關(guān)職責，也未按要求簽訂2019年度安全生產(chǎn)管理協(xié)議。人員出入井管理極為混亂，對承包單位長(cháng)期使用違規車(chē)輛在措施斜坡道向井下運送人員等重大事故隱患不檢查、不制止。2018年8月21日，銀漫公司向旗安全監管部門(mén)上報的《采用斜坡道運輸人員金屬非金屬地下礦山(生產(chǎn)系統)基本情況統計表》中未統計承包單位使用的事故車(chē)輛，有意規避監管。

　　(3)工會(huì )組織發(fā)揮作用不力。公司改選工會(huì )程序違法，沒(méi)有召開(kāi)職工大會(huì )或職工代表大會(huì )民主選舉工會(huì )委員會(huì )。工會(huì )成立后沒(méi)有開(kāi)展任何工作，未依法組織職工參加本單位安全生產(chǎn)工作的民主管理和民主監督，也未在維護職工安全生產(chǎn)合法權益方面采取具體措施。

　　4.興業(yè)礦業(yè)公司。

　　作為銀漫公司100%控股母公司，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠。安全環(huán)保部?jì)H有1名兼職副部長(cháng)，并無(wú)其他安全管理人員，不能按照安全管理制度規定有效完成安全管理工作任務(wù)，安全管理能力水平無(wú)法滿(mǎn)足公司安全生產(chǎn)實(shí)際需要。對下級公司安全生產(chǎn)工作監督管理不到位，未按制度規定每月對包括銀漫公司在內的分子公司進(jìn)行安全檢查，未能及時(shí)發(fā)現并消除銀漫公司及其承包單位長(cháng)期存在的人員出入井管理混亂、使用違規車(chē)輛運送人員等重大事故隱患;對銀漫公司2019年春節有意隱瞞停產(chǎn)情況，謊報繼續生產(chǎn)，逃避復產(chǎn)檢查等問(wèn)題失察。

　　5.安邦公司。

　　2017年6月出具的《驗收評價(jià)報告》附件中個(gè)別內容未嚴格按照編寫(xiě)提綱進(jìn)行編寫(xiě)，附件中只列出了主要大型設備清單，缺少部分輔助設備清單。

　　2018年5月，組織專(zhuān)業(yè)人員對銀漫公司開(kāi)展第三方技術(shù)服務(wù)工作時(shí)，沒(méi)有嚴格執行協(xié)議內容，安全檢查不全面、不深入，未能發(fā)現企業(yè)人員出入井管理混亂、使用違規車(chē)輛運送人員等重大事故隱患和問(wèn)題。

　　6.安順公司。

　　2018年11月，組織專(zhuān)業(yè)人員對銀漫公司開(kāi)展第三方技術(shù)服務(wù)工作時(shí)，沒(méi)有嚴格執行協(xié)議內容，安全檢查不全面、不深入，未能發(fā)現企業(yè)人員出入井管理混亂、使用違規車(chē)輛運送人員等重大事故隱患和問(wèn)題。

　　7.監管部門(mén)及屬地政府。

　　(1)吉仁高勒鎮黨委、政府，未嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責”的要求，未高度重視安全生產(chǎn)工作，未按照“2名行政編制”的要求配齊鎮安全生產(chǎn)監督檢查人員，無(wú)法有效開(kāi)展轄區內非煤礦山企業(yè)安全檢查工作。

　　(2)西烏珠穆沁旗應急管理局(原安全生產(chǎn)監督管理局)，落實(shí)安全生產(chǎn)監管責任不到位，對長(cháng)期存在的礦山專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員缺乏、監管執法水平低、監管力量不足等問(wèn)題重視不夠，造成推動(dòng)企業(yè)落實(shí)主體責任能力嚴重不足。未落實(shí)《西烏旗安委會(huì )關(guān)于進(jìn)一步做好當前安全生產(chǎn)工作的通知》(西安委會(huì )發(fā)〔2018〕16號)關(guān)于對非煤礦山企業(yè)載重運輸車(chē)輛和調度車(chē)輛進(jìn)行安全管理等工作要求;督促礦山企業(yè)淘汰落后設備執法檢查力度不夠，專(zhuān)項整治效果不明顯;2018年共9次對銀漫公司開(kāi)展執法檢查，均未發(fā)現企業(yè)長(cháng)期使用違規車(chē)輛運送作業(yè)人員等重大事故隱患。對銀漫公司春節期間隱瞞停產(chǎn)情況及銀漫公司上報的《采用斜坡道運輸人員金屬非金屬地下礦山(生產(chǎn)系統)基本情況統計表》有關(guān)情況未認真核查處理。未能發(fā)現第三方技術(shù)服務(wù)機構出具的銀漫公司安全檢查報告中檢查內容不全面不深入等問(wèn)題。

　　(3)西烏珠穆沁旗委、政府，履行地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任不到位，不能有效貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規及上級黨委、政府對安全生產(chǎn)工作的部署要求。未高度重視并有效解決旗應急管理局、吉仁高勒鎮黨委政府安全監管力量不足、專(zhuān)業(yè)人員短缺等問(wèn)題。指導監督旗應急管理局、吉仁高勒鎮政府履行安全生產(chǎn)監管職責不力。對旗應急管理局委托第三方技術(shù)服務(wù)機構進(jìn)行企業(yè)安全檢查有關(guān)工作不實(shí)不細等問(wèn)題失察。

　　(4)錫林郭勒盟應急管理局(原安全生產(chǎn)監督管理局)，履行安全監管職責不到位，對礦山安全監管隊伍建設不夠重視;對監管力量薄弱、專(zhuān)業(yè)監管人員數量與安全生產(chǎn)監管執法實(shí)際要求不相匹配等問(wèn)題未重視解決，不能有效開(kāi)展監管工作;組織開(kāi)展專(zhuān)項整治行動(dòng)和監管執法不力。

　　(5)錫林郭勒盟委、行政公署，履行地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任不嚴不實(shí)，對下級黨委、政府及有關(guān)部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)責任指導督促不到位，對安全生產(chǎn)工作跟蹤問(wèn)效不力;對所轄區域內安全監管力量薄弱、專(zhuān)業(yè)人才缺乏等問(wèn)題了解不深入、重視程度不夠。

　　(三)事故性質(zhì)認定。

　　經(jīng)調查認定，錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責任公司“2•23”井下車(chē)輛傷害事故是一起重大生產(chǎn)安全責任事故。

　　八、 責任認定及對有關(guān)責任人員和單位的處理意見(jiàn)

　　(一)免于追責人員 (共3人)。

　　1.張贏(yíng)，溫建西烏分公司事故車(chē)輛駕駛人，駕駛與準駕車(chē)型不符的違規事故車(chē)輛，遇制動(dòng)不良突發(fā)狀況處置不當，對超員運輸不予制止。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責任。

　　2.胥紀明，溫建西烏分公司安全員，未履行安全管理人員職責，乘坐違規超員車(chē)輛。對事故發(fā)生負有主要管理責任，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責任。

　　3.夏新博，溫建西烏分公司安全員，未履行安全管理人員職責，乘坐違規超員車(chē)輛。對事故發(fā)生負有主要管理責任，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責任。

　　(二)司法機關(guān)擬追究刑事責任人員(共22人)。

　　4.接邾清，溫建西烏分公司實(shí)際控制人。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　5.張冬偉，溫建西烏分公司負責人。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　6.王世文，溫建西烏分公司項目部經(jīng)理。 2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　7.徐國濤，溫建西烏分公司分管生產(chǎn)副經(jīng)理兼三采區區長(cháng)。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　8.翟杰，溫建西烏分公司分管安全副經(jīng)理。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　9.齊立民，溫建西烏分公司分管設備副經(jīng)理。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　10.李玉順，溫建西烏分公司一區區長(cháng)。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　11.盧成藝，溫建礦山公司黨支部書(shū)記、副董事長(cháng)兼總經(jīng)理。2019年3月22日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　12.項一凡，溫建礦山公司副總經(jīng)理，分管財務(wù)科、質(zhì)量安全科。2019年3月22日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　13.張毅，溫建礦山公司質(zhì)量安全科副科長(cháng)。2019年3月23日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　14.劉曉明，銀漫公司法定代表人、執行董事兼總經(jīng)理。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　15.王占軍，銀漫公司副總經(jīng)理，分管安全環(huán)保處。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　16.姚志剛，銀漫公司安全環(huán)保處副處長(cháng)。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　17.高飛，銀漫公司安全環(huán)保處副處長(cháng)。2019年3月6日，涉嫌重大責任事故罪，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　18.譚德志，銀漫公司安全環(huán)保處副處長(cháng)兼保衛處處長(cháng)。2019年3月21日，涉嫌職務(wù)侵占罪，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　19.王云彬，銀漫公司安全環(huán)保處職工(履行安全工程師職責)，2019年4月22日，涉嫌重大責任事故罪，被公安機關(guān)取保候審。

　　20.何福洲，無(wú)業(yè)。2019年4月3日，涉嫌非法經(jīng)營(yíng)罪，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　21.張華，無(wú)業(yè)。2019年4月3日，涉嫌非法經(jīng)營(yíng)罪，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　22.李衛東，個(gè)體戶(hù)。2019年3月4日，涉嫌非法經(jīng)營(yíng)罪，被公安機關(guān)刑事拘留;2019年3月29日變更強制措施為取保候審，同日移交至河北省保定市徐水區公安局。

　　23.馬海燕，江蘇省東?？h桃林鎮艾倫鋼圈廠(chǎng)員工。2019年3月7日，涉嫌非法經(jīng)營(yíng)罪，被公安機關(guān)取保候審。

　　24.趙松，無(wú)業(yè)。2019年3月7日，涉嫌非法經(jīng)營(yíng)罪，被公安機關(guān)取保候審。

　　25.周軍，哈爾濱市天華報廢汽車(chē)回收有限公司二分公司經(jīng)理。2019年3月14日，涉嫌非法經(jīng)營(yíng)罪，被公安機關(guān)取保候審。

　　(三)給予行政處罰人員(共14人)。

　　26.高圣成，銀漫公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)處、設備動(dòng)力處及經(jīng)營(yíng)處。未認真履行崗位職責，對設備動(dòng)力處未認真督促檢查承包單位開(kāi)展設備定期檢維修工作等問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要管理責任，建議根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第15號)第四十五條之規定，處以9900元人民幣罰款。銀漫公司解聘其副總經(jīng)理職務(wù)，解除聘用合同。

　　27.吳鳳良，銀漫公司副總經(jīng)理兼公司黨支部書(shū)記、工會(huì )主席，分管財務(wù)處。對工會(huì )職責認識不清，未依法組織職工參加公司安全生產(chǎn)工作的民主管理和民主監督，對公司侵犯從業(yè)人員安全生產(chǎn)合法權益的行為未能發(fā)現并糾正。對事故發(fā)生負有重要管理責任，建議根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第15號)第四十五條之規定，處以9000元人民幣罰款。銀漫公司予以撤銷(xiāo)其黨支部書(shū)記、工會(huì )主席職務(wù)。

　　28. 王鵬飛，銀漫公司設備動(dòng)力處處長(cháng)。未認真履行崗位職責，督促檢查承包單位開(kāi)展設備定期檢維修工作不力。對事故發(fā)生負有重要管理責任，建議根據《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第15號)第四十五條之規定，處以9900元人民幣罰款。銀漫公司解聘其設備動(dòng)力處處長(cháng)職務(wù)，解除聘用合同。

　　29. 馮承奎，銀漫公司生產(chǎn)處處長(cháng)。未認真履行“管生產(chǎn)必須管安全”的職責，未能發(fā)現并糾正承包單位人員出入井管理混亂、采用違規車(chē)輛運送人員等重大事故隱患和問(wèn)題。對事故發(fā)生負有重要管理責任，建議根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第15號)第四十五條之規定，處以9900元人民幣罰款。銀漫公司解聘其生產(chǎn)處處長(cháng)職務(wù)，解除聘用合同。

　　30.吉興業(yè)，興業(yè)礦業(yè)公司董事長(cháng)、法定代表人。未認真履行安全生產(chǎn)主要負責人責任，對本公司安全生產(chǎn)工作重視不夠，對安全生產(chǎn)工作中存在的問(wèn)題和隱患失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定，處以上一年年收入百分之六十的罰款。

　　31. 吉興軍，興業(yè)礦業(yè)公司總經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)主要負責人責任不到位，指導、督促本公司安全生產(chǎn)工作不力，對安全環(huán)保部力量不足、無(wú)法正常開(kāi)展工作的問(wèn)題未予重視，在興業(yè)礦業(yè)公司對銀漫公司安全生產(chǎn)管理中存在的制度不落實(shí)、措施不到位等問(wèn)題失管失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定，處以上一年年收入百分之六十的罰款。

　　32.羅斌，興業(yè)礦業(yè)公司副總經(jīng)理，分管企管部和安全環(huán)保部。未認真履行崗位職責，對安全環(huán)保部人員缺乏、安全管理缺位等突出問(wèn)題未引起高度重視、加以解決;未按公司規定組織對下屬企業(yè)進(jìn)行安全檢查，對銀漫公司安全生產(chǎn)存在的重大事故隱患和問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要管理責任，建議根據《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第15號)第四十五條之規定，責令限期改正，并處以9000元人民幣罰款。

　　33.姜鳳武，興業(yè)礦業(yè)公司企管部副部長(cháng)兼安全環(huán)保部副部長(cháng)。未有效履行崗位職責，對下級銀漫公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任監督檢查不到位;對銀漫公司安全生產(chǎn)存在的重大事故隱患和問(wèn)題失察;對下屬企業(yè)節后復產(chǎn)復工缺乏有效監督，沒(méi)有按規定對銀漫公司開(kāi)展2019年春節前后復產(chǎn)復工安全檢查。對事故發(fā)生負有重要管理責任，建議根據《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第15號)第四十五條之規定，責令限期改正，并處以9000元人民幣罰款。

　　34.鄔英，安邦公司技術(shù)負責人。對《驗收評價(jià)報告》技術(shù)審核把關(guān)不嚴，對《驗收評價(jià)報告》個(gè)別內容不符合編寫(xiě)提綱要求的問(wèn)題失察。建議由相關(guān)部門(mén)依法注銷(xiāo)安全評價(jià)師國家職業(yè)資格證。

　　35.陳志星，安邦公司評價(jià)員，《驗收評價(jià)報告》負責人、報告編制人。未嚴格按有關(guān)要求編制《驗收評價(jià)報告》，在《驗收評價(jià)報告》附件中只列出了主要大型設備清單，缺少部分其它設備清單，不符合編寫(xiě)提綱要求。建議由相關(guān)部門(mén)依法注銷(xiāo)安全評價(jià)師國家職業(yè)資格證。

　　36.靳熠，安邦公司評價(jià)員，2018年5月27日赴銀漫公司現場(chǎng)檢查負責人。對銀漫公司隱患排查不全面、不深入，沒(méi)有發(fā)現企業(yè)人員出入井管理混亂、采用違規車(chē)輛運送人員等重大安全隱患和問(wèn)題，提供的技術(shù)服務(wù)不能有效指導監管部門(mén)進(jìn)行執法檢查。建議納入“黑名單”管理，安邦公司解除其聘用合同。

　　37.鄭義虎，安邦公司工作人員，2018年5月27日赴銀漫公司工藝設備檢查人員。檢查中沒(méi)有發(fā)現企業(yè)采用違規車(chē)輛運送人員，對銀漫公司隱患排查不全面、不深入。建議納入“黑名單”管理，安邦公司解除其聘用合同。

　　38.劉洪濤，安順公司評價(jià)室主任，2018年11月22日赴銀漫公司現場(chǎng)檢查負責人。未按要求對銀漫公司開(kāi)展全面深入檢查，檢查時(shí)間、內容不符合協(xié)議要求，未發(fā)現企業(yè)人員出入井管理混亂、采用違規車(chē)輛運送人員等重大安全隱患和問(wèn)題，提供的技術(shù)服務(wù)不能有效指導監管部門(mén)進(jìn)行執法檢查。建議納入“黑名單”管理，安順公司解除其聘用合同。

　　39.孟令利，安順公司技術(shù)負責人，2018年11月22日赴銀漫公司井下檢查人員。檢查中未發(fā)現企業(yè)人員出入井管理混亂、采用違規車(chē)輛運送人員等重大安全隱患和問(wèn)題，提供的技術(shù)服務(wù)不能有效指導監管部門(mén)進(jìn)行執法檢查。建議納入“黑名單”管理，安順公司解除其聘用合同。

　　(四)已接受紀委監委紀律審查和監察調查人員(共5人)。

　　40.高曉波，原中共黨員，西烏珠穆沁旗旗委原常委、原副旗長(cháng)，已由錫林郭勒盟紀委監委作出開(kāi)除黨籍、開(kāi)除公職處分，移送司法機關(guān)處理。

　　41.司全成，原中共黨員，西烏珠穆沁旗應急管理局原黨組書(shū)記、原局長(cháng)，已由西烏珠穆沁旗紀委監委作出開(kāi)除黨籍、開(kāi)除公職處分，移送司法機關(guān)處理。

　　42.姚玉清，原中共黨員，西烏珠穆沁旗林業(yè)局原黨組書(shū)記、原局長(cháng)，2015年5月至2018年3月任原西烏珠穆沁旗安全生產(chǎn)監督管理局黨組書(shū)記、局長(cháng)，已由西烏珠穆沁旗紀委監委作出開(kāi)除黨籍、開(kāi)除公職處分，移送司法機關(guān)處理。

　　43.包鳳山，原中共黨員，西烏珠穆沁旗應急管理局原黨組成員，協(xié)助局長(cháng)開(kāi)展非煤礦山安全監管工作，已由西烏珠穆沁旗紀委監委作出開(kāi)除黨籍、政務(wù)撤職處分。

　　44.高棟，原中共黨員，西烏珠穆沁旗安全生產(chǎn)綜合執法局原局長(cháng)，已由西烏珠穆沁旗紀委監委作出開(kāi)除黨籍、政務(wù)撤職處分。

　　(五)給予黨紀政務(wù)處分人員(共9人)。

　　45.霍照良，中共黨員，錫林郭勒盟盟委副書(shū)記、盟長(cháng)，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，給予警告處分。

　　46.趙德永，中共黨員，錫林郭勒盟盟委委員、常務(wù)副盟長(cháng)，分管安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，給予記過(guò)處分。

　　47.白永春，中共黨員，西烏珠穆沁旗旗委書(shū)記，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，給予黨內嚴重警告處分。

　　48.朝魯，中共黨員，西烏珠穆沁旗旗委副書(shū)記、旗長(cháng)，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，給予記大過(guò)處分，并進(jìn)行組織調整。

　　49.孟玉明，中共黨員，錫林郭勒盟供銷(xiāo)社黨組書(shū)記，2016年8月至2019年1月任原錫林郭勒盟安全生產(chǎn)監督管理局黨組書(shū)記，2019年1月至4月任錫林郭勒盟應急管理局黨組書(shū)記，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，給予黨內嚴重警告處分。

　　50.王彥，無(wú)黨派，錫林郭勒盟應急管理局局長(cháng)，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，給予記大過(guò)處分。

　　51.王向全，中共黨員，錫林郭勒盟應急管理局黨組成員、副局長(cháng)，分管非煤礦山安全監管工作，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，給予記大過(guò)處分。

　　52.李斌，中共黨員，西烏珠穆沁旗安全生產(chǎn)綜合執法局副局長(cháng)，對事故發(fā)生負有監管責任，給予記大過(guò)處分。

　　53.趙楠，中共黨員，錫林郭勒盟白音華礦山救護中心職工(西烏珠穆沁旗應急管理局管理的國有獨資企業(yè))，2007年3月至今借調西烏珠穆沁旗應急管理局(原安全生產(chǎn)監督管理局)工作，2013年至2018年10月任原西烏珠穆沁旗安全生產(chǎn)監督管理局非煤礦山監管股股長(cháng)，對事故發(fā)生負有監管責任，給予留黨察看二年處分，并由其所在單位依據《勞動(dòng)合同法》及企業(yè)規章制度作出嚴肅處理。

　　(六)建議給予組織處理(批評教育、通報批評)人員(共10人)。

　　54.羅虎在，中共黨員，錫林郭勒盟盟委書(shū)記，給予批評教育。

　　55.于小紅，非黨派，錫林郭勒盟應急管理局監管一科副科長(cháng)(主持工作)，給予通報批評。

　　56.那木拉，中共黨員，錫林郭勒盟安全生產(chǎn)監察支隊隊長(cháng)，給予通報批評。

　　57.吉胡蘭，中共黨員，西烏珠穆沁旗安全生產(chǎn)綜合執法局副局長(cháng)，給予通報批評。

　　58.張驍，中共黨員，西烏珠穆沁旗應急管理局非煤礦山股工作人員，給予通報批評。

　　59.王偉堯，非黨派，西烏珠穆沁旗應急管理局非煤礦山股工作人員，給予通報批評。

　　60.新吉勒呼，中共黨員，西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮黨委書(shū)記，給予通報批評。

　　61.哈斯圖亞，中共黨員，西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮黨委副書(shū)記、鎮長(cháng)，給予通報批評。

　　62.畢力格巴特爾，非黨派，西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮政府副鎮長(cháng)，負責安全生產(chǎn)工作，給予通報批評。

　　63.白銀滿(mǎn)都拉，非黨派，西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮安全生產(chǎn)監督檢查站科員，給予通報批評。

　　(七)建議給予有關(guān)事故責任單位行政處罰。

　　1.溫建西烏分公司，建議根據其具體違法違規行為，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第四十條之規定，有關(guān)部門(mén)依法吊銷(xiāo)其《營(yíng)業(yè)執照》，由西烏珠穆沁旗政府依法予以關(guān)閉。

　　2. 溫建礦山公司，建議根據其具體違法違規行為，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第四十條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》(國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第13號)第十六條之規定，溫建礦山公司依法承擔相應的賠償等責任外，處以499萬(wàn)元人民幣罰款，通報浙江省有關(guān)部門(mén)依法吊銷(xiāo)其《建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》《安全生產(chǎn)許可證》，并提請應急管理部將溫建礦山公司納入“黑名單”管理。

　　3.銀漫公司，建議根據其具體違法違規行為，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第四十條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》(國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第13號)第十六條之規定，銀漫公司依法承擔相應的賠償等責任外，處以499萬(wàn)元人民幣罰款，自治區應急管理廳依法暫扣其《安全生產(chǎn)許可證》，并納入“黑名單”管理。

　　4.興業(yè)礦業(yè)公司，建議根據其具體違法違規行為，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定，興業(yè)礦業(yè)公司依法承擔相應的賠償等責任外，處以300萬(wàn)元人民幣罰款。

　　5.安邦公司，對安全驗收評價(jià)方面存在的問(wèn)題，建議按照《安全評價(jià)機構管理規定》(國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第22號)第三十六條之規定，給予警告，處以1萬(wàn)元人民幣罰款。

　　對提供第三方技術(shù)服務(wù)存在的問(wèn)題，建議納入“黑名單”管理，對其在非煤礦山領(lǐng)域中開(kāi)展的技術(shù)服務(wù)從嚴管控;并由西烏珠穆沁旗應急管理局依據《合同法》有關(guān)規定，按照雙方簽訂的協(xié)議追究其相關(guān)責任。

　　6.安順公司，對提供第三方技術(shù)服務(wù)存在的問(wèn)題，建議納入“黑名單”管理，對其在非煤礦山領(lǐng)域中開(kāi)展的技術(shù)服務(wù)從嚴管控;并由西烏珠穆沁旗應急管理局依據《合同法》有關(guān)規定，按照雙方簽訂的協(xié)議追究其相關(guān)責任。

　　(八)其他建議。

　　1.建議對西烏珠穆沁旗應急管理局、錫林郭勒盟應急管理局在全區范圍內通報批評。

　　2.責成吉仁高勒鎮黨委、政府向西烏珠穆沁旗黨委、政府做出深刻檢查;責成西烏珠穆沁旗黨委、政府向錫林郭勒盟黨委、行政公署作出深刻檢查;責成錫林郭勒盟黨委、行政公署向自治區黨委、政府作出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，進(jìn)一步加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

　　3.按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第十七條、第二十六條之規定，將興業(yè)礦業(yè)公司在安全生產(chǎn)管理方面存在的問(wèn)題及線(xiàn)索和事故車(chē)輛非法經(jīng)營(yíng)銷(xiāo)售的問(wèn)題及線(xiàn)索移交公安機關(guān)依法立案偵查。

　　九、事故防范措施及建議

　　(一)嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

　　非煤礦山企業(yè)要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任有關(guān)規定，健全安全生產(chǎn)管理機構，完善安全生產(chǎn)各項規章制度，切實(shí)加以落實(shí);加大隱患排查治理力度，加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理，嚴禁違章指揮和違章作業(yè);強化人員出入井安全管理，建立完善人員出入井信息管理制度，按規定佩戴人員定位識別卡，及時(shí)準確掌握井下各個(gè)區域作業(yè)人員的情況;加強對出入井及井下運輸人員、炸藥、油料的無(wú)軌膠輪車(chē)的管理，加大安全設備設施檢修維護力度，及時(shí)消除安全隱患，確保設備可靠運轉;及時(shí)修訂本單位生產(chǎn)安全事故應急救援預案，完善事故應急處置措施，嚴防各類(lèi)生產(chǎn)安全事故。

　　(二)切實(shí)加強承包單位施工安全管理。

　　一是突出解決發(fā)包單位以包代管，轉嫁安全責任問(wèn)題。按照《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》(國家安全監管總局令第62號)有關(guān)規定，發(fā)包單位是外包工程安全生產(chǎn)的主體責任，要加強對外包工程的監督和管理，按要求簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，嚴格審核承包單位及項目部施工作業(yè)資質(zhì)，對其承包單位的安全生產(chǎn)管理機構、規章制度和操作規程、施工現場(chǎng)安全管理等情況進(jìn)行檢查。二是切實(shí)強化承包單位安全管理。承包單位對承包的工程項目安全生產(chǎn)負責，承包單位及其項目部要設置安全生產(chǎn)管理機構，完善安全生產(chǎn)管理制度，配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員和有關(guān)工程技術(shù)人員，加強對承建項目及所屬項目部的安全管理，按照要求對項目部人員認真進(jìn)行教育培訓與考核，保證從業(yè)人員掌握必需的安全生產(chǎn)知識和操作技能。嚴禁只掛靠安全資質(zhì)、不履行安全管理職責。三是地下礦山工程承包單位及其項目部應當嚴格執行企業(yè)領(lǐng)導帶班下井制度，層層落實(shí)安全管理責任，嚴格執行各項規章制度和安全操作規程，強化現場(chǎng)作業(yè)安全管理，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

　　(三)大力淘汰落后設備和推廣先進(jìn)裝備及工藝。

　　自治區各級安全監管部門(mén)集中開(kāi)展非煤礦山企業(yè)使用斜坡道運送人員專(zhuān)項整治行動(dòng)，對斜坡道主要設計用途是否符合運輸人員車(chē)輛行駛要求，運輸人員車(chē)輛是否采用內置封閉式濕式制動(dòng)器，運輸人員車(chē)輛是否具備礦用產(chǎn)品安全標志進(jìn)行全面整治，對未取得礦用產(chǎn)品安全標志、使用干式制動(dòng)器的無(wú)軌膠輪車(chē)要立即停止使用、強制淘汰，嚴禁不符合要求的人員運輸車(chē)輛在井下行駛，嚴禁不符合運輸人員車(chē)輛行駛要求的斜坡道運送人員出入井。按照《金屬非金屬礦山禁止使用的設備及工藝目錄》，對目前仍在使用非阻燃電纜、非阻燃風(fēng)筒、主要井巷木支護、運人車(chē)輛不具備國家規定標準的礦山企業(yè)，要依法責令立即停產(chǎn)整頓，限期淘汰落后設備、工藝。嚴格執行金屬非金屬礦山礦用產(chǎn)品安全標識管理制度，加大安全設備設施準入門(mén)檻，強化礦山新型適用安全技術(shù)和裝備推廣應用，提高礦山企業(yè)安全科技保障能力。

　　(四)切實(shí)加強安全生產(chǎn)教育培訓。

　　一是切實(shí)加強企業(yè)主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三項崗位”人員)安全培訓考核。綜合運用市場(chǎng)+監管手段，強化安全培訓機構軟硬件建設，嚴格安全培訓機構考核監督，不斷提高安全培訓機構辦學(xué)水平。加強安全培訓機構師資隊伍建設，嚴格安全培訓考核大綱，研究安全培訓方式方法，優(yōu)化更新安全培訓授課內容，強化法律法規、案例警示、安全理論技術(shù)、應急處置及實(shí)際操作等專(zhuān)題培訓，增強安全培訓的針對性和實(shí)效性，真正做到入腦、入心、入神，切實(shí)提高“三項崗位”人員安全生產(chǎn)責任意識。加大安全培訓理論考試監督檢查力度，扎實(shí)推進(jìn)特種作業(yè)人員實(shí)操考核，嚴把“三項崗位”人員安全培訓出口關(guān)。二是切實(shí)加強企業(yè)全員安全培訓教育。依法加強企業(yè)全員培訓執法檢查，未按要求進(jìn)行安全培訓的從業(yè)人員不得上崗作業(yè)。加強三級安全培訓教育，保證其具備本崗位安全操作、應急處置等知識和技能。采取“請進(jìn)來(lái)、送出去”等辦法，積極幫助不具備安全培訓條件的企業(yè)開(kāi)展全員培訓，使全體從業(yè)人員真正做到不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害，不斷提高自我保護意識和相互保護意識。

　　(五)切實(shí)強化安全技術(shù)服務(wù)機構安全監管。

　　安全監管部門(mén)要加強對安全技術(shù)服務(wù)機構的安全監管，堅決打擊出具虛假或不實(shí)報告，轉借資質(zhì)證書(shū)、不到現場(chǎng)評審等違法違規行為，對違反法律法規的依法嚴格處罰，構成犯罪的，依法追究刑事責任，并且嚴格按照國家有關(guān)規定對相關(guān)機構及其責任人員實(shí)行行業(yè)禁入，納入不良記錄“黑名單”。研究制定政府購買(mǎi)第三方安全生產(chǎn)技術(shù)服務(wù)規范性文件，明確安全技術(shù)服務(wù)機構安全生產(chǎn)責任義務(wù)，規范其從業(yè)行為，強化其責任意識，確保技術(shù)服務(wù)能夠客觀(guān)、如實(shí)地反映企業(yè)安全生產(chǎn)現狀，為安全監管提供有效的技術(shù)支撐。

　　(六)加強安全生產(chǎn)舉報投訴查處。

　　自治區各級黨委、政府及有關(guān)部門(mén)要高度重視社會(huì )監督工作，進(jìn)一步加強對安全生產(chǎn)舉報投訴工作的社會(huì )宣傳，鼓勵企業(yè)職工監督舉報各類(lèi)安全隱患，加大并落實(shí)舉報獎勵。有關(guān)部門(mén)和地方要進(jìn)一步暢通安全生產(chǎn)社會(huì )監督渠道，通過(guò)設立舉報信箱、電子郵箱、門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、舉報微信、舉報電話(huà)等方式構建舉報投訴平臺，凝聚社會(huì )監督合力，及時(shí)發(fā)現并排除重大事故隱患，制止和懲處非法違法行為。要建立和完善舉報投訴查處工作機制，落實(shí)審查登記、受理告知、核查處理、書(shū)面答復等基本程序，實(shí)現對舉報信息的受理、轉辦、查處、回復、結案、公示等環(huán)節的閉合管理，確保群眾反映的問(wèn)題事事有落實(shí)、件件有回音。要認真做好舉報投訴信息的分析整理，定期分析舉報投訴的來(lái)源、類(lèi)別、趨勢、規律，掌握事故隱患及非法違法行為的發(fā)生規律，有針對性地加強法律法規制度建設，堵塞漏洞，避免同類(lèi)事故重復發(fā)生，不斷提高安全生產(chǎn)保障水平。

　　(七)嚴格落實(shí)部門(mén)安全監管責任。

　　安全監管部門(mén)要嚴格履行安全監管責任，深入分析本地區安全生產(chǎn)形勢，抓住安全監管工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)，加大對非煤礦山等高危行業(yè)的監管力度，特別是對發(fā)生事故的企業(yè)，要增加檢查頻次，及時(shí)發(fā)現和制止違法行為，防止同類(lèi)事故再次發(fā)生。要扎實(shí)開(kāi)展非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)、使用淘汰落后設備設施、外包工程以包代管等突出問(wèn)題的安全生產(chǎn)大檢查和專(zhuān)項整治工作，對存在重大安全隱患、仍在使用淘汰設備設施和工藝裝備、不具備安全生產(chǎn)條件的，一律依法責令停產(chǎn)停業(yè)整頓，對存在違法違規行為的，嚴格按法律法規進(jìn)行處罰。切實(shí)采取有效措施全面排查和消除非煤礦山各類(lèi)事故隱患，嚴厲打擊企業(yè)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，形成高壓態(tài)勢，確保本地區安全生產(chǎn)形勢持續穩定好轉。

　　(八)強化落實(shí)黨委政府安全生產(chǎn)屬地管理責任。

 

　　各級黨委政府要堅決守住發(fā)展絕不能以犧牲安全為代價(jià)這條紅線(xiàn)，切實(shí)維護人民群眾生命財產(chǎn)安全，牢固樹(shù)立以人為本的安全發(fā)展理念，認真吸取“2•23”事故教訓，舉一反三，防止此類(lèi)事故再次發(fā)生。要認真貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院以及自治區黨委政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署和指示精神，按照《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》以及《內蒙古自治區黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實(shí)施細則》要求，壓實(shí)地方黨委政府屬地管理責任，落實(shí)地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制，切實(shí)做到黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責。要完善安全監管人員選拔和培養機制，配齊、配強安全監管人員，特別是基層專(zhuān)業(yè)監管人員，深入推進(jìn)非煤礦山專(zhuān)業(yè)化監管隊伍建設，加強對安全監管人員的教育培訓，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)和執法能力，切實(shí)提高安全監管規范化和專(zhuān)業(yè)化水平。