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駛桿的俯仰操縱就像飛模擬機斷開(kāi)阻尼器的感覺(jué)”。16：29，機長(cháng)布置副駕駛在放襟翼時(shí)注意觀(guān)察，如果有異常要幫助穩住飛機。16：29：50，機長(cháng)命令放起落架，16：30：04起落架放下。起落架放好后，機組放襟翼(據數據記錄器譯碼，襟翼并未放出)。16：30：09;機組有人喊：“收起來(lái)!”16：30：12，駕駛艙出現“稀里嘩啦”的物品碰撞聲，并出現了“迎角或過(guò)載大”警告。接看，又出現近地警告聲音以及機組人員的“釋壓!釋壓!”、?！皳炱饋?lái)!拉起來(lái)……”的喊聲，直至錄音結束。

　　(二)飛行數據記錄器(FDR)譯碼數據的可靠性

　　B—2622飛機所裝飛行數據記錄器型號為MCPⅡ—64M，記錄介質(zhì)是磁帶，雙向循環(huán)記錄，為原蘇制產(chǎn)品。鑒于數據記錄器的損壞情況，無(wú)法按正常方式直接譯碼，調查組決定將數據記錄器送往獨聯(lián)體航空委員會(huì )進(jìn)行譯碼處理。經(jīng)檢測確定，磁帶記錄數據的8個(gè)磁道中，只有1、4、6、8磁道有記錄，2、3、5、7磁道上基本沒(méi)有記錄信息。獨聯(lián)體航空委員會(huì )的技術(shù)人員根據他們以往的經(jīng)驗，使用專(zhuān)用設備，結合對數據合理性的分析對比和理論計算，在對重要參數的記錄信號進(jìn)行補碼處理后，得出了譯碼結果，并于4月下旬提交我方。我方有關(guān)技術(shù)人員對與事故有關(guān)的飛行階段及事故段的主要數據和信息進(jìn)行了校核，并對譯碼數據的可靠性有以下分析：

　　1.一次性指令是可靠的

　　一次性指令僅占一個(gè)磁道，因此只要記錄在1、4、6、8這些基本完好的磁道上的一次性指令都是可靠的。這些指令如：起落架放下、近地警告、“迎角或過(guò)載大”警告、阻流板放出等。

　　2.大多數數據的變化趨勢是可信的

　　數據的改變(包括增加或減少)會(huì )使各個(gè)磁道的記錄信息有“1”或“0”的變化，由于未記錄信息的2、3、5、7磁道分別與記錄信息基本完好的1、4、6、8磁道相鄰，因此如果在1、4、6、8磁道上有這種記錄信息變化，就可以反應出數值增加或減小的變化趨勢。

　　3.具體數值具有可參考性

　　由于有一半磁道未記錄任何信息，因此大部分參數如果不作修正直接譯碼，所得到的具體數值是不正確的。但是飛行參數一般都有比較固定的變化范圍，所以參考正常磁帶對未記錄信息的2、3、5、7磁道進(jìn)行對比修正后，所得到的數據有可參考性。而且獨聯(lián)體航空委員會(huì )在圖波列夫設計局的協(xié)助下，結合理論計算也對數據恢復的可靠性提供了一定的幫助。因此大多數參數的具體數值也具有可參考性。

　　(三)譯碼數據分析

　　1.螺栓脫落階段數據分析

　　B—2622號飛機14：35起飛至16：01之前飛行未發(fā)現異常。

　　16l 01：55，飛機處于自動(dòng)駕駛儀保持下降狀態(tài)。此時(shí)舵機在7秒內由0D轉到十14。，效應機構滯后3秒，也由十60轉至十180，同時(shí)駕駛桿位置由+2°。移至+6°，但此時(shí)艙面沒(méi)有同步改變，基本保持在原來(lái)的位置不動(dòng)。162：02：30，飛行員第一次反映“桿位太靠前了”。駕駛桿和舵機活塞桿位移相當大，而升降舵不動(dòng)，可以推斷π3拉桿與135搖臂的連接螺栓在此之前已經(jīng)脫落。從這以后到起落架放下前，駕駛桿在中立位置附近有反復的動(dòng)作，但升降舵沒(méi)有相應的變化，基本保持在+60左右。從16：00：55到16：29：45下降高度過(guò)程中，中阻流板曾3次放出，以調整飛機的下降狀態(tài)。

　　2.飛機墜地階段數據分析

　　16：29：50，飛行高度1200米機組開(kāi)始放起落架，16：30：04起落架放好。隨著(zhù)起落架放出飛機出現下俯，飛行員拉桿保持，16：29：56到16：30：08在12秒鐘內桿位由+8°。拉至-2°。駕駛桿雖有10°的行程，但升降舵沒(méi)有相應偏轉。飛機俯仰角由-3°增大到-8°，高度下降了100米左右。16：30：08，駕駛桿在1秒鐘內由-2°向后拉到-10°，舵面也由-1°。迅速偏轉至-14°。由于升降舵突然上偏，使飛機俯仰角由原來(lái)的-8°減小到0°，瞬間垂直過(guò)載達到1.9G，局部迎角達17°，并出現“迎角或過(guò)載大”警告。接著(zhù)駕駛桿又在2秒鐘內由—10°前推到+7°，舵面也由-14°快速下偏到+20°，瞬間飛機迎角和過(guò)載發(fā)生了急劇變化，局部迎角由+17°嚴減小到-6°，垂直過(guò)載由+1.9G減小到-0.6G，造成駕駛艙非固定物體拋起，飛機大幅度下俯，10秒鐘內俯仰角達到-58°，下降率約為100米/秒，同時(shí)速度迅速增加。此后幾秒鐘內，駕駛桿的位置由+7°。拉至-12°，但舵面在10秒鐘內沒(méi)有改變，仍停留在+20°，在記錄的最后3秒內;舵面偏轉到+10°，但已不能改變飛機的俯沖狀態(tài)，最后以約57°的下俯角，約600公里/小時(shí)的速度俯沖撞地。

　　分析表明：起落架放下后，升降舵對駕駛桿操縱的反應仍處在不正常狀態(tài)。在16：30：08和16：30：10大幅度拉桿和推桿時(shí)，雖然升降舵作出了反應，但這種反應不是按正常線(xiàn)性規律變化，致使飛機出現了極不正常的狀態(tài)，最后10多秒鐘時(shí)間，升降舵對駕駛桿操縱反應失常的現象再次發(fā)生，最終導致飛機不能控制。

　　四、原因分析

　　根據飛行數據記錄器(FDR)及駕駛艙艙音記錄器(CVR)提供的信息分析，螺栓脫落前，飛行正常，螺栓脫落后，無(wú)論在自動(dòng)駕駛或人工操縱飛行狀態(tài)，駕駛桿對升降舵的操縱都已失常，隨即飛行員就感覺(jué)到飛機的俯仰操縱不正常，由于此時(shí)飛機重心變化不大，機組在采取了向前移動(dòng)旅客和放出阻流板的方法后，可以勉強使飛機維持下降狀態(tài)。隨著(zhù)起落架放出，飛機產(chǎn)生下俯力矩，飛行員拉桿試圖保持飛機狀態(tài)，但是，由于升降舵的操縱已不正常，飛機繼續下俯。操縱出現反常情況;飛行員加大拉桿量，這時(shí)，正如地面試驗所表明，由于π3拉桿與135搖臂的觸碰，升降舵突然上偏，飛機猛烈上仰。為了克服這種猛烈上仰的趨勢，飛行員快速推桿，由于俯仰操縱已經(jīng)失去了線(xiàn)性變化規律，升降舵急速向下偏轉至最大，飛機大幅度下俯，沖向地面。最后，飛行員雖盡力拉桿，但舵面沒(méi)有相應的變化，飛機未能改出俯沖狀態(tài)。

　　通過(guò)調查取證、對殘骸的實(shí)驗分析、地面試驗和模擬機驗證以及飛行數據記錄器(FDR)和駕駛艙艙音記錄器(CVR)提供的信息，可以證實(shí)以下幾點(diǎn)：

　　1.B—2622號機在向溫州機場(chǎng)下降進(jìn)近過(guò)程中，由于失去對俯仰通道的操縱而墜地失事;

　　2.飛機俯仰通道失去操縱的原因，是由于飛機升降舵操縱系統的π3拉桿與135搖臂的連接在飛行中脫開(kāi)，升降舵操縱失效而造成的;

　　3.根據實(shí)驗和分析，π3拉桿與135搖臂的脫開(kāi)最大可能是由于在拉桿與搖臂的連接螺栓上安裝了自鎖螺母，而不是規范中規定安裝的用開(kāi)口銷(xiāo)保險的花螺母，并且螺母比螺栓的尺寸大，不能保證限動(dòng)的功能。

　　盡管做了大量調查工作，仍然不能確定是在俄羅斯大修時(shí)還是以后某航空公司維修中，在該拉桿和搖臂的連接處安裝了自鎖螺母。

　　五、結論

　　在TY154M/B—2622飛機的升降舵操縱系統中，最大可能是錯誤地安裝了不符合規定的自鎖螺母，而在維修中又未能予以發(fā)現，飛機飛行中螺母旋出，連接螺栓脫落，造成飛機俯仰通道的操縱失效而失事。

　　這是一起特別重大的責任事故。

　　六、對有關(guān)責任人員的處理意見(jiàn)

　　(一)王如樣，男，漢族，中共黨員，1940年4月生，1958年9月參加工作，1995年12月任某航空公司總經(jīng)理，全面主管公司的安全生產(chǎn)工作，是公司安全第一責任人;“安全第一”的思想不夠牢固，對公司安全管理工作中存在的問(wèn)題督促解決不力，對飛機維修工作中的失職行為失察，對事故負有重要領(lǐng)導責任，給予行政記大過(guò)處分，免去總經(jīng)理職務(wù)。

　　(二)楊發(fā)高，男，漢族，中共黨員，1939年12月生，1963年9月參加工作，1992年4月任公司黨委書(shū)記，未能認真貫徹黨的安全工作指導思想—，思想政治工作不力;未能協(xié)助公司領(lǐng)導解決安全管理和維修工作中存在的問(wèn)題，對事故負有重要領(lǐng)導責任，給予黨內嚴重警告處分，免去現任職務(wù)。

　　(三)嚴達圣;男，漢族，中共黨員，1939年9月生，1963年9月參加工作，1995年6月任某航空公司副總經(jīng)理，分管公司的機務(wù)工作，對飛機維修廠(chǎng)存在的安全管理問(wèn)題和維修工作中的失職行為未能及時(shí)發(fā)現和解決，對事故負有重要的領(lǐng)導責任，給予行政降級處分。

　　(四)姚軍，男，漢族，中共黨員，1962年1月生，1983年7月參加工作，1996年5月任維修廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng);全面主管維修廠(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，是維修廠(chǎng)安全生產(chǎn)第一責任人。對維修工作要求不嚴，落實(shí)規章不力，對TY154車(chē)間維修工作失察，對事故負有重要領(lǐng)導責任，給予行政記大過(guò)處分。

　　(五)蔡寧，男，漢族，中共黨員，1962年10月生，1983年7月參加工作，1994年10月任維修廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)兼總檢驗師，分管維修質(zhì)量工作。一直未能解決工廠(chǎng)維修工作和有關(guān)科室工作標準不高、技術(shù)素質(zhì)偏低的問(wèn)題，對事故負有主要領(lǐng)導責任，給予行政撤職處分。

　　(六)鐘德超，男，漢族，中共黨員，1963年9月生，1985年7月參加工作，1995年I月任維修廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)兼總工程師，分管維修廠(chǎng)的技術(shù)和培訓工作。未能解決維修廠(chǎng)機務(wù)人員技術(shù)素質(zhì)偏低的問(wèn)題，對事故負有重要領(lǐng)導責任，給予行政記大過(guò)處分。

　　(七)王思福，男，漢族，中共黨員，1949年2月生，1969年4月參加工作，1997年11月任維修廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，分管行政工作。1998年12月兼任八車(chē)間主任，對八車(chē)間業(yè)務(wù)和安全管理工作失察，對事故負有主要領(lǐng)導責任，給予行政降級處分。

　　(八)馬征宇，男，漢族，中共黨員，1961年9月生，1982年7月參加工作，1996年10月任八車(chē)間黨支部書(shū)記，思想政治工作不力，未能協(xié)助車(chē)間領(lǐng)導解決機務(wù)人員工作標準不高、技術(shù)素質(zhì)偏低、規章制度貫徹不力的問(wèn)題，對事故負有領(lǐng)導責任，給予黨內嚴重警告處分。

　　(九)高天云，男，漢族，中共黨員，1949年12月生，1965年9月參加工作，1992年11月至1998年1I月任八車(chē)間主任，1998年12月起任八車(chē)間第二主任。長(cháng)期以來(lái)未能解決八車(chē)間機務(wù)維修工作標準不高、技術(shù)素質(zhì)偏低、規章制度貫徹不力的問(wèn)題，負有直接領(lǐng)導責任，給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　(十)丁永全，男，漢族，中共黨員，1950年6月生，1969年4月參加工作，1987年10月任八車(chē)間副主任，分管車(chē)間質(zhì)量工作，同時(shí)作為2622飛機最后一次定撿的負責人，對加2號飛機的最后一次定檢工作失察;對事故負有主要領(lǐng)導責任，給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　(十一)王亞生，男，漢族，1963年8月生，1981年參加工作，八車(chē)間機械工段副工段長(cháng)，作為2622飛機最后一次定檢的工段負責人，對2622號飛機最后一次定檢工作失察，對事故負有直接領(lǐng)導資任，給予行政降級處分。

　　維修廠(chǎng)職工寥新志、鐘健、欒文忠、余波、伍健參加了2622號飛機最后一次定檢平垂尾操縱系統的檢查工作，對事故負有責任，責成某航空公司嚴肅處理。

　　七、事故教訓

　　(一)某航空公司在安全管理工作的指導思想上，“安全第一”的思想樹(shù)立得不牢固。在經(jīng)歷了較長(cháng)時(shí)間平穩的安全形勢后，公司領(lǐng)導滋長(cháng)了麻痹思想，存在盲目樂(lè )觀(guān)情緒，看成績(jì)多，看問(wèn)題少，對存在的安全隱患和問(wèn)題的嚴重性認識不足，不能正確對待有關(guān)部門(mén)的批評意見(jiàn)。在處理安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系問(wèn)題上，有時(shí)顧此失彼。公司發(fā)生的一些事故征候，沒(méi)有及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報告。

　　(二)在安全管理上，某航空公司主要領(lǐng)導沒(méi)有認真落實(shí)民航總局提出的思想、精力、工作“三到位”的要求。公司主要領(lǐng)導對安全問(wèn)題就事論事多，忙于日常事務(wù)。深人基層少。有些基層干部不敢嚴格管理，對不良風(fēng)氣糾正不力，致使上級要求和公司的規章制度無(wú)法真正路實(shí)。領(lǐng)導班子沒(méi)有充分發(fā)揮戰斗堡壘作用，不能實(shí)施堅強有力的領(lǐng)導，沒(méi)有采取果斷有力的措施解決安全管理中存在的突出問(wèn)題，致使規章制度和安全措施不落實(shí)，上緊下松，基層梗阻問(wèn)題長(cháng)期沒(méi)有得到解決。如，某航空公司成都飛行部一些飛行人員追求物質(zhì)利益，講待遇，不講原則，飛行作風(fēng)和組織紀律性差，這些問(wèn)題一直未能得到根本解決。

　　(三)機務(wù)維修管理工作不力，維護工作有失職行為。主要表現在：

　　1.維修工作標準不高、要求不嚴，對一些人為差錯沒(méi)有嚴格按“四不放過(guò)”的原則進(jìn)行處理，很少從主觀(guān)方面、從責任心方面查找原因，強調客觀(guān)原因較多。如，1999年4月19日，職工陳治倫在做B2832號飛機更換06號單元體，因不慎而受傷，工作尚未完成離開(kāi)現場(chǎng)，發(fā)動(dòng)機高級齒輪箱后定位保險螺栓未擰緊，這個(gè)必檢項目沒(méi)有第二人檢查把關(guān)，就簽署放行飛機。第二天該機繼續執行成都——北京——貴陽(yáng)的航班任務(wù)，后在貴陽(yáng)對飛機檢查時(shí)才發(fā)現了螺栓未擰緊的問(wèn)題。事后，航修廠(chǎng)只對工作者進(jìn)行了處分，沒(méi)有認真檢查和分析這起事件中存在的管理問(wèn)題，更沒(méi)有追查其他管理人員的責任。

　　2.對機務(wù)維修人員的基本知識和基礎理論的培訓不夠，很多一線(xiàn)工人理論知識缺乏，人員技術(shù)責質(zhì)偏低，沒(méi)有全面理解和掌握工作單卡的要求，知識不能融匯貫通，維修質(zhì)量不高。業(yè)務(wù)骨干不能得到及時(shí)復訓，技術(shù)水平難以提高。

　　3.航修廠(chǎng)規章制度不夠完善。有的規定不配套，沒(méi)有形成嚴密的體系，有些還存嚴重缺陷。如，工作單的設置與生產(chǎn)管理脫節，定檢工作分多段完成，但有的工作單只有一段的工作者簽字。

　　4.安全教育工作和規章制度不落實(shí)，滿(mǎn)足于傳達上級文件，督促檢查不力，深入基層幫助和指導不夠，規章制度和安全措施沒(méi)有真正落實(shí)到基層，違反操作現象時(shí)有發(fā)生1998年10月27日，八車(chē)間機械工段早上送TY154/2618號飛機，發(fā)現左內中主輪見(jiàn)線(xiàn)四層，因怕延誤航班，違章放行飛機。按規定，見(jiàn)線(xiàn)三層就要更換。這個(gè)事例說(shuō)明，一些基層干部和一線(xiàn)職工安全和規章意識淡薄，不能正確處理安全與正點(diǎn)的關(guān)系。

　　(四)某航空公司思想政治工作薄弱，未發(fā)揮對安全工作的保障作用。在公司效益滑坡、勞動(dòng)分配制度調整、企業(yè)改制等形勢下，公司黨委對職工的思想狀況研究不夠，辦法不多，措施不力。思想政治工作未能深入基層，職工的各種思想問(wèn)題未能得到及時(shí)的引導和解決，增加了安全管理的難度。由于干部缺乏向心力，企業(yè)缺乏凝聚力，職工缺乏主人翁責任感和敬業(yè)精神，最終導致事故的發(fā)生。

　　八、安全措施建議

　　(一)正確認識俄制(和國產(chǎn))航空器與英美制航空器設計上的差距，針對各項特點(diǎn)制定相應的維護規則。如俄制TY154飛機升降舵子系統在舵機前是雙套(或多套)操縱系統(桿操縱和自動(dòng)駕駛的電信號操縱)，但在舵機后只有單套操縱拉桿進(jìn)行操縱;而英美制飛機升降舵系統的操縱及操縱子系統都直接控制升降舵助力器上。要充分認識俄制飛機的特殊性，有針對性采取有效可靠的維護方式。維護俄制飛機，不得隨意改變維修方式，執行維修工作卡時(shí)必須對照和遵守相關(guān)的工藝卡。

　　(二)正確認識俄制航空器與英美制航空器在維護維修思路上的差異。注重維修、維護工作的有效性。俄制航空器的維護、維修思想是經(jīng)驗型。在工作中除了要使用工卡外，還需充分了解相關(guān)工藝卡的內容，并要注意積累實(shí)踐經(jīng)驗，真正完成工卡所規定的內容。而英美制航空器的維修、維護思想是程序型，只要合格的維修人員認真執行工作卡就可較好地完成相關(guān)工作。因此在同時(shí)擁有俄制、英美制航空器的企業(yè)要充分認識到這種特殊性。

　　(三)深化維修工程管理工作，使維修工作真正落到實(shí)處。認真吸取某航空公司“2·24”事故教訓。檢查、完善各種工藝單、卡，使工藝單、卡的工作內容易于理解，方便執行。實(shí)施維修工作單制度，是維修行業(yè)的規矩，不應把它當作教條或是應付檢查的形式，而要逐項完成落實(shí)，并注重效果。對可能影響飛行安全的重大、多發(fā)性故障要認真組織力量研究、攻關(guān)，找出故障的真正原因，采取有效措施，保證飛行安全。

　　(四)加強維修生產(chǎn)管理，合理安排維修、定檢計劃，合理安排人員、器材、維修工時(shí)，做好各項維修工作的保證和支援工作。要加強單位領(lǐng)導和質(zhì)控部門(mén)對維修工作中規章制度執行情況的監督、檢查力度，對凡涉及到規定的必檢項目，必須落實(shí)到專(zhuān)人檢查。對出現的違章現象必須嚴肅處理。

　　(五)加強人員培訓工作，使維修、維護工作能真正落到實(shí)處?！?.24”事故的教訓中重要一條是缺乏對人員的培訓，今后要加強維修人員的培訓工作，特別要注重維修基礎知識的培訓，要有針對性地對負責不同機型人員采取不同的培訓內容。要加強定檢前的培訓，強調定檢中的關(guān)鍵點(diǎn)及重要點(diǎn)的工作知識，使所有工作人員清楚工作內容和工作目的，真正完成維護工作項目，做到有效地維修。

　　“2·24”特大飛行事故調查組

　　一九九九年十二月二十二日