任何有效的事故預防措施，無(wú)不產(chǎn)生于事故調查之中。做好事故調查工作，是預防事故的根本途徑。針對事故多發(fā)、預防不力的現狀，必須及時(shí)改進(jìn)事故調查工作。
目前，我國事故調查工作存在的以下2個(gè)核心問(wèn)題，阻礙了事故調查目的的實(shí)現，也是導致事故多發(fā)的重要根源。
首先，事故調查過(guò)分看重責任追究，致使事故原因調查不力、預防措施制定不當。
事故調查與責任調查不同，如果事故中有違法問(wèn)題，則不屬于事故調查范疇，而進(jìn)入司法程序另案處理，以防止對事故調查客觀(guān)性和目的性的干擾。事故不是人們愿意或故意造成的，而是組織管理不善、人的行為過(guò)失或科技、設備、設施缺陷所致，預防事故應當注重從技術(shù)和管理上采取措施。事故調查要研究人的不安全行為，但并不研究人的責任問(wèn)題，更不涉及責任追究。廣泛吸取事故教訓，總結血的經(jīng)驗，改進(jìn)安全工作，預防未來(lái)事故，遠比追究責任重要得多。不認真調查事故原因、不研究預防措施，而注重責任追究，事故永遠無(wú)法消除，這是世界上絕大多數國家在事故調查上形成的共識。國際組織如勞工組織、民航組織、海事組織等，從未把責任追究列為事故調查內容。
多年以來(lái)，我國把責任追究作為事故調查的重要組成部分，不僅追究違法責任，而且追究違紀責任。2001年《國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責任追究的規定》頒布以后，各地出臺了相應的法令，事故調查越來(lái)越向責任追究偏移。這種做法與我們認識客觀(guān)事物的方法、態(tài)度以及黨和政府對人民的責任意識有關(guān)，起先更多的是出于政治上、道義上的考慮。這一做法對強化人們的安全意識、警示和教育廣大干部職工重視安全生產(chǎn)產(chǎn)生了一定的效果，但對事故預防工作的促進(jìn)卻不明顯。每次事故之后，都會(huì )有大批人員被查處法辦或者受紀律處分，然而事故并沒(méi)有如人們所期望的那樣不斷減少和避免，相反，各類(lèi)事故尤其是同類(lèi)事故仍在接連不斷地重復發(fā)生。
過(guò)分看重責任追究，輕事故原因調查和預防措施制定，將會(huì )本末倒置，使事故調查工作受到干擾。公眾甚至業(yè)內人士及領(lǐng)導部門(mén)的目光聚焦在責任追究上，認為大量地、加重地處理責任人員才是事故調查的目的，才是預防事故的良藥。調查組熱衷于責任追究，對事故原因查找、預防措施制定不愿做深入細致的調查研究工作，把這些復雜而艱難的重要工作簡(jiǎn)單化，隨便找一個(gè)觀(guān)點(diǎn)就作為事故原因看待，簡(jiǎn)單對付幾條就是預防措施。比如，把“無(wú)視政府監管”這種屬于思想認識和工作態(tài)度的東西，錯誤地當成事故原因，幾乎可以往任何一個(gè)事故上照搬照抄，這種做法是不可能找到確切的事故原因、提出正確的預防措施的。事故調查達不到事故預防的目的，“安全第一、預防為主”的方針在事故調查工作中就不能真正體現，追究責任也僅僅成了向事故受害者和社會(huì )公眾交代的一種簡(jiǎn)單形式。實(shí)際上，事故受害者和整個(gè)社會(huì )希望看到的是，事故預防工作不斷加強，安全狀況一天天好起來(lái)，傷亡事故一天天少下去。
過(guò)分看重責任追究，導致事故調查工作中出現種種不正?，F象。為了在責任問(wèn)題上爭取發(fā)言權，事故調查組中有大量的行政人員加入，專(zhuān)職調查人員和技術(shù)專(zhuān)家比例縮減，技術(shù)力量削弱，調查組無(wú)力完成事故調查任務(wù)；調查人員出于各自利益和責任考慮，各執己見(jiàn),意見(jiàn)難以統一，大量時(shí)間和精力耗費在對責任的爭論上；主觀(guān)臆斷確定事故原因的錯誤做法，根據責任追究需要倒推或更改事故原因和預防措施的錯誤做法，成了習以為常的“正確做法”；相比國外事故調查報告長(cháng)達十幾萬(wàn)字、預防措施幾十條而言，我們的事故調查報告在描述預防措施時(shí)，只是簡(jiǎn)單地對付幾條，且又空又虛，針對性、可操作性很差；討論事故調查報告時(shí)，不認真研究事故原因和教訓，不認真研究事故規律和預防措施，偏重于責任問(wèn)題如何表述、處理。
例如，某大橋人行道發(fā)生垮塌事故，涉及2個(gè)省負責大橋建設工程設計、施工、管理等單位，事故所在省未向國家有關(guān)部門(mén)報告，單方面自行組成調查組，從推卸自己責任角度出發(fā)，在證據不足、事實(shí)不清的情況下，先入為主地作出違背事實(shí)真相的結論，對外省負責工程設計的4名人員實(shí)行拘留，并很快批捕，其中2名因身體差取保候審，2名被關(guān)押。2省對事故調查結論存在嚴重分歧，設計單位所在的省請示國務(wù)院要求重新調查。國家有關(guān)部門(mén)根據國務(wù)院要求進(jìn)行事故核查后，最終雖然查明了原因，更正了結論，但司法程序的撤銷(xiāo)卻經(jīng)歷了很長(cháng)時(shí)間，2名設計人員被無(wú)端關(guān)押近1年。
第二個(gè)核心問(wèn)題是，缺乏制度保障，致使落實(shí)預防措施的及時(shí)性、有效性得不到保障。
現行的事故批復結案制度規定，責任調查報告經(jīng)監察部門(mén)研究批復后，形成統一的事故調查處理報告，報安監部門(mén)（或政府）批復，批復通知一旦下達，即意味著(zhù)事故結案。事故批復只對調查報告的內容進(jìn)行審核，不對如何落實(shí)預防措施提出更多的要求。從這項制度可以看出，落實(shí)預防措施的及時(shí)性得不到保障，對落實(shí)情況也缺少跟蹤、督促的重要環(huán)節。
由于責任追究是在原因查找結束才開(kāi)始，加之責任追究程序繁多，情況復雜，需要的時(shí)間很長(cháng)，整個(gè)事故調查工作陷于等待責任追究狀態(tài)，延遲了事故批復的結案時(shí)間。時(shí)間一長(cháng)，臨時(shí)抽調的調查人員容易精神松懈，責任意識淡化，急于結束調查工作，無(wú)心認真研究和制定有效的預防措施。
對于事故單位而言，一天不查明事故原因，一天不吸取事故教訓，一天不采取預防措施，就一天不能生產(chǎn)。而生產(chǎn)又不能長(cháng)時(shí)間處于等待狀態(tài)，不能等到事故結案那一天的到來(lái)。所以，事故調查的時(shí)效性很強，法規也作出事故結案時(shí)間“一般不超過(guò)90天”的規定。實(shí)際情況是，許多事故不能按時(shí)結案，超過(guò)規定結案時(shí)間半年、1年甚至更長(cháng)時(shí)間的情況屢有發(fā)生。漫長(cháng)的結案過(guò)程，造成事故單位和同類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位長(cháng)時(shí)間不明確事故原因，不采取預防措施，要么冒險繼續盲目生產(chǎn)，要么無(wú)限期地停止生產(chǎn)，生產(chǎn)和安全的關(guān)系很難處理。有的事故還沒(méi)有調查完畢，新的事故又出現了，而新發(fā)生的事故，又重復了已發(fā)生事故的情形，這樣的教訓極為深刻。
事故批復結案后，與事故有關(guān)的工作隨之結束，事故調查組又早已解散，事故預防措施落實(shí)情況無(wú)人再問(wèn)。缺少預防措施落實(shí)的跟蹤和督促，預防措施也就名存實(shí)亡，落實(shí)工作變得可有可無(wú)，負責落實(shí)的單位做得如何，效果怎樣，既沒(méi)有檢查又沒(méi)有反饋，情況無(wú)法掌握，更談不上對預防措施的糾正和完善，吸取事故教訓、預防事故發(fā)生成了一句空話(huà)，整個(gè)事故調查工作也就達不到目的。
鑒于上述情況，筆者建議對事故調查工作做如下4項改進(jìn)。
1． 完善事故批復和結案程序，以保證預防措施落實(shí)
應將目前的事故批復和結案程序改為：事故責任調查處理工作從事故調查工作中分離出去，在事故原因基礎上獨立開(kāi)展，單獨形成責任調查處理報告，報主管部門(mén)批復；事故調查報告不再包括責任內容，側重事故經(jīng)過(guò)、原因、教訓、措施等技術(shù)和管理方面，報安監部門(mén)（不再報政府）批復；遇有事故調查中的重大問(wèn)題，安監部門(mén)請示同級政府或上級安監部門(mén)決定。安監部門(mén)在批復中明確對事故結論的落實(shí)單位，規定落實(shí)時(shí)間，這些單位在規定期限內完成落實(shí)措施需要的各項工作后，向安監部門(mén)報告落實(shí)情況。安監部門(mén)對報告的事項進(jìn)行現場(chǎng)檢查、調查，查實(shí)后對報告進(jìn)行審核或審批，下達事故結案的最終通知。至此，一起事故的調查工作完結，事故才可結案。這樣做，既排除責任調查處理對事故調查的干擾，又保證事故調查能按期結案；既保持事故調查的客觀(guān)性，又保證了預防事故措施的有效性、真理性。
2． 建立事故調查實(shí)驗室，以科學(xué)研究分析事故
實(shí)驗室的主要任務(wù)，是為事故調查提供技術(shù)支持，從事仿真模擬、殘骸分析等實(shí)驗，收集和積累歷次事故資料，提供信息管理和信息技術(shù)，對典型事故進(jìn)行研究分析。事故調查中，需要實(shí)驗室處理的問(wèn)題很多，比如，在電腦上仿真事故現場(chǎng)的環(huán)境狀況和模擬、再現事故過(guò)程，解讀驗尸報告、分析化驗結果、檢查病歷、評估傷害機理，評價(jià)人的行為和操作品質(zhì)，把復雜的事故調查技術(shù)問(wèn)題以圖片形式準確、直觀(guān)地表現出來(lái)，分析驗證證據，通過(guò)實(shí)驗得出有關(guān)結論等等。有了先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)做后盾，有了足夠實(shí)力的實(shí)驗室和各種技術(shù)手段，事故調查的科學(xué)性、客觀(guān)性、公正性、權威性才有更好的保障。
3． 培養一支事故調查專(zhuān)門(mén)隊伍，保持事故調查的連續性和客觀(guān)性
事故調查組是被法律授予可以獨立調查事故、不受任何單位和個(gè)人干擾的組織，但是我們國家尚未建立事故調查隊伍，每次事故發(fā)生后，臨時(shí)組成調查組，從各單位抽調人員。這些人員難免存在臨時(shí)思想，受本職工作影響一心兩用，不能自始至終安心工作，往往研究責任問(wèn)題才參加，有其他工作安排就缺席。值得注意的是，事故結案后，對事故的研究和跟蹤工作并沒(méi)有結束，尤其需要針對預防事故發(fā)生的措施和帶普遍性的問(wèn)題進(jìn)行長(cháng)期深入研究，為預防措施的政策化、法律化準備條件，這是一項更為艱巨的任務(wù)，對此，臨時(shí)調查組不可能做到。另外，不同的調查組在類(lèi)似事故調查工作中的做法也不相同，得出的結果也不一致，缺乏可比性、公正性。因此，建立1支技術(shù)上合格、有豐富的事故調查經(jīng)驗的專(zhuān)門(mén)隊伍是十分必要的。這些人員通過(guò)學(xué)習培訓，取得事故調查資格，成為組織、參與事故調查工作的專(zhuān)業(yè)人才。有了專(zhuān)門(mén)的事故調查隊伍，臨時(shí)組成事故調查組的種種弊端才能克服，各項任務(wù)才能更好地完成。
4． 建立事故聽(tīng)證制度，增強事故調查工作的公正性和廣泛性
事故調查組做出調查結論后，不僅要充分征求專(zhuān)家和科技人員的意見(jiàn)，而且應當聽(tīng)取更廣泛的意見(jiàn)，如聽(tīng)取社會(huì )輿論、受害者家屬和事故發(fā)生單位的意見(jiàn)，以使事故原因、教訓、預防措施更加完善，調查結論更加公正、科學(xué)、實(shí)事求是。要徹底改變事故調查報告僅在行政部門(mén)之間征求意見(jiàn)，圍繞責任追究爭論不休的做法。
隨著(zhù)人類(lèi)文明的進(jìn)步，社會(huì )的向前發(fā)展，就會(huì )有各種各樣的事故發(fā)生，就需要大量的事故調查工作。我們要通過(guò)科學(xué)的方法和先進(jìn)的手段，對事故進(jìn)行深入細致的調查研究，找出事故發(fā)生的規律性，由此形成預防事故的措施、政策和法律，反過(guò)來(lái)指導預防事故的實(shí)踐，在實(shí)踐中不斷得到真理性的檢驗與發(fā)展。按照這一基本原理開(kāi)展事故調查工作，并對工作中的不足加以改進(jìn)，就一定能達到預防事故的目的。